Медицинское страхование в Российской Федерации

Порядок уплаты страховых взносов.

Своевременность уплаты страховых взносов контролиру­ется по платежным документам и выпискам банка. Дата спи­сания средств с расчетного счета плательщика должна соответствовать дате получения заработной платы, указанной в заявлении страхователя при регистрации в фонде (или уста­новленному сроку для отдельных категорий плательщиков).

Работодатели, не имею

щие счетов в учреждениях бан­ков, а также производящие оплату труда из выручки от ре­ализации продукции, выполнения работ и оказания услуг, уплачивают страховые взносы до 10-го числа месяца, сле­дующего за месяцем, на который начислены страховые взносы [Письмо ФОМС от 10 января 1997 г. № 86/23].

Сумма оплаты труда, не учтенная страхователем при ис­числении страховых взносов, на которую в соответствии с действующим законодательством они должны быть начис­лены, является сокрытой (заниженной) суммой оплаты труда и определяется помесячно.

Следует обратить внимание, что если страхователь за один и тот же период времени начислил страховые взносы на вы­платы, на которые страховые взносы в соответствии с действу­ющим законодательством не начисляются (например, денеж­ная компенсация за неиспользованный отпуск), и одновре­менно не начислил страховые взносы на выплаты, учитывае­мые при начислении страховых взносов (например, премии по результатам работы за год), то взаимозачет указанных сумм не производится [Письмо ФОМС от 10 января 1997 г. №86/23].

В соответствии с п. 21 Инструкции [2] к страхователям, нару­шающим установленный порядок начисления, перечисления средств и предоставления финансовой отчетности, применя­ются финансовые санкции в виде взыскания:

— штраф в размере страхового взноса — в случае сокры­тия или занижения сумм с которых должны начисляться стра­ховые взносы;

— при повторном нарушении (сокрытии) в течение года штраф взимается в двойном размене:

— пеня — за каждый день просрочки: в размере I% — для работодателей;

— штраф в размере 10 процентов от начисленных сумм взно­сов за несвоевременное предоставление расчетной ведомости.

Расчетная ведомость по взносам в Федеральный и территориальный фонды обязательного медицинского страхования составляется ежеквартально, главным бухгалтером предприятия. В ней указывается среднесписочная численность работников, кроме того - совместители и работники по договорам подряда и поручения.

Первый раздел ведомости содержит сами платежи в Федеральный и территориальный фонда обязательного медицинского страхования, а второй раздел содержит финансовые санкции.

По действующему закону отводится непосредственная роль страховщика страховой медицинской организации. Они получают финансовые на осуществление ОМС от ТФОМС по душевым нормативам в зависимости от численности половозрастной структуры застрахованного ими контингента населения и осуществляют страховые выплаты в виде оплаты медицинских услуг, предоставляемых застрахованным гражданам.

По положению о страховых медицинских организациях, осуществляющих ОМС, в качестве СМО может выступать юридическое лицо любой формы собственности и организации, предусмотренной российским законодательством, и имеющие лицензию на проведение ОМС, выдаваемую департаментом страхового надзора.

СМО вправе одновременно проводить обязательное и добровольное МС граждан, но не вправе осуществлять другие виды страховой деятельности. При этом финансовые средства по обязательному и добровольному страхованию учитываются СМО раздельно. СМО не имеют права использовать средства, перечисляемые им на реализацию ОМС, в коммерческих целях.

Свою страховую деятельность СМО строят на договорной основе, заключая четыре группы договоров:

1. Договоры страхования с предприятиями, организациями, иными хозяйствующими субъектами и местной администрацией. По таким договорам определяется контингент застрахованных в данной СМО.

2. Договоры с ТФОМС на финансирование ОМС населения в соответствии с численностью и категориями застрахованных. Финансирование осуществляется по дифференцированному среднедушевому нормативу, который отражает стоимость территориальной программы ОМС на одного жителя и половозрастную структуру застрахованного контингента.

3. Договоры с медицинскими учреждениями на оплату услуг, предоставляемых застрахованным данной СМО гражданам.

4. Индивидуальные договоры ОМС с гражданами, т.е. полисы ОМС, в соответствии с которыми предоставляется бесплатная медицинская помощь в рамках территориальной программы ОМС.

Все взаимоотношения внутри системы ОМС регулируются на основании территориальных правил ОМС, которые должны соответствовать типовым правилам ОМС от 01.12.93г., утвержденным Федеральным фондом ОМС и согласованным с Росстрахнадзором.

В связи с этим основными функциями СМО являются:

участие в выборе и аккредитации медицинских учреждений;

оплата медицинских услуг, предоставляемых застрахованным;

осуществление контроля за объемом и качеством предоставляемых медицинских услуг, в том числе предъявление регрессных требований и исков медицинским учреждениям по факту нарушения условий ОМС или причинения ущерба застрахованным;

формирование страховых резервов: резерва оплаты медицинских услуг, резерва финансирования предупредительных мероприятий и запасного резерва;

инвестирование временно свободных денежных средств в банковские депозиты и государственные ценные бумаги.

Состав и норматив расходов на ведение дела по ОМС, а также нормативы страховых резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым страховым компаниям на проведение ОМС, определяются ТФОМС. Сумма превышения доходов над расходами направляется на пополнение резервов по ОМС в порядке и размерах, определяемых ТФОМС.

Объем средств, ежемесячно передаваемых территориальным фондом страховой медицинской организации на оплату медицинских услуг застрахованным, определяется числом застрахованных в данной организации и среднедушевым нормативом финансирования (Нф), рассчитываемым в порядке, утвержденном Федеральным фондом ОМС и согласованным с Минздравом РФ и с Минфином РФ.

1) Среднедушевой норматив финансирования Нф определяется как частное от деления суммы средств, собранных фондом за месяц, за минусом отчислений для восполнения нормированного страхового запаса (его максимальная величина – удвоенный расход на оказание медицинской помощи за предыдущий месяц) и расходов на ведение дел на численность населения территории. При наличии у фонда дополнительных средств Нф умножается на коэффициент индексации (Кин), согласованный фондом с органами исполнительной власти, ассоциациями страховых медицинских организаций и профессиональными медицинскими ассоциациями.

2) Дифференцированный среднедушевой норматив (Нфд) для филиалов фонда, используемый в целях выравнивания средств ОМС в пределах территории, рассчитывается как произведение Кин*Нф*Кпз, где Кпз – коэффициент предыдущих затрат, определяемый в относительных единицах на основе финансовых отчетов об исполнении бюджетов здравоохранения, закрепленных за филиалом за последние три года.

 Скачать реферат