Когнитивная психотерапия расстройств личности

В обратной ролевой игре психотерапевт может «моделировать» соответствующее поведение. Психотерапевт также может легче визуализировать точку зрения другого человека. Такая обратная ролевая игра — важнейший компонент обучения эмпатии.

Восемнадцатилетняя женщина постоянно чувствовала гнев на своего отца, которого расценивала как «критически настроенного, подлого и стремящегося к контролю». Она

заявляла: «Он пытается управлять моей жизнью вместо меня и не одобряет все, что я делаю». Сначала психотерапевт и пациентка разыграли недавнюю сцену пациентки с ее отцом, когда тот спросил, не употребляет ли она наркотики, а она вспылила. Психотерапевт исполнил роль отца. В ходе ролевой игры к пациентке пришли следующие мысли: «Ты не любишь меня!», «Ты пытаешься контролировать все, что меня окружает!», «Ты не имеешь никакого права делать это!». После этого они поменялись ролями. Пациентка приложила значительные усилия, чтобы справиться с задачей — увидеть ситуацию глазами своего отца. В ходе ролевой игры она начала плакать и объяснила: «Я вижу, что он действительно заботится обо мне и искренне обеспокоен моими делами». Выяснилось, что она настолько замкнулась в себе, что была не в состоянии услышать мнение отца.

Повторное проживание детского опыта

Использование детского опыта при лечении острой стадии депрессии или тревоги не так важно, как при лечении хронического расстройства личности. Нередко мы обнаруживаем, что, после того как депрессия и тревога прошли, у пациентов сохраняется остаточное дисфункциональное мышление, которое не изменяется стандартными когнитивными и поведенческими методами (Beck et al., 1979; Beck et al., 1985). Анализ детского опыта дает возможность понять происхождение дезадаптивных паттернов. Этот подход может расширять перспективу и увеличивать объективность. Одна пациентка, которая критиковала себя, несмотря на постоянную демонстрацию нелогичности и дисфункционального характера ее убеждений, оказалась способна уменьшить самокритику, когда заново пережила сцены из детства, связанные с критикой. «Я критикую себя сейчас не потому, что на это есть основания, а потому что моя мать всегда критиковала меня, и я переняла это от нее».

Проработка с помощью ролевых игр и обратных ролевых игр ключевых взаимодействий из прошлого может мобилизовать эмоции и вызвать «мутацию» схем или глубинных убеждений. Воссоздание «патогенных» ситуаций периода развития часто дает возможность реструктурировать установки, которые были сформированы в течение этого периода. Такие случаи подобны «боевому неврозу»: пациенты должны испытать эмоциональный катарсис, чтобы изменить свои устойчивые убеждения (Beck et al., 1985).

Исполняя в ролевой игре роль того или иного человека из прошлого, пациенты могут воспринять «плохого» родителя (или сиблинга) в более мягких понятиях. Они могут начать сочувствовать или сострадать родителям, которые травмировали их. Они могут увидеть, что сами по себе не были и не являются «плохими», но что у них сформировался неизменный негативный образ, потому что родители были расстроены и изливали свой гнев на них. Они также могут увидеть, что у родителей имелись ригидные нереалистичные стандарты, установленные произвольно. Следовательно, пациенты могут смягчить установки по отношению к себе.

Поведение родителей становится более понятным, и пациенты могут видеть, что их собственные представления о себе не были основаны на логике или рассуждениях, но являются продуктами неразумных реакций родителей. Утверждение родителя «Ты ничего не стоишь» принято как обоснованное и включено в систему убеждений пациента, — даже притом что сам пациент может в действительности не считать этот ярлык оправданным. Логическое обоснование для «повторного проживания» определенных эпизодов детства может быть дано в рамках более общей концепции обучения, зависимого от состояния человека. Чтобы «проверить реальностью» обоснованность схем, происходящих из детства, эти убеждения должны быть извлечены на поверхность. Повторное переживание такого эпизода облегчает появление доминирующих структур («горячих схем») и делает их более доступными. Таким образом, пациент может исправить их.

Использование воображения

Использование воображения при лечении тревоги было подробно описано в другой работе (Beck et al., 1985). Те же самые методы могут быть использованы при лечении расстройств личности, чтобы позволить пациенту снова пережить травмирующие события из прошлого и таким образом реструктурировать опыт и, как следствие, производные от этого опыта установки.

Логическое обоснование этой процедуры требует некоторого рассмотрения: просто говоря о травмирующем событии, можно испытать интеллектуальный инсайт относительно того, почему пациент имеет негативный образ себя, но это не изменяет этот образ. Чтобы изменить образ себя, необходимо вернуться в прошлое и воссоздать ситуацию. Когда взаимодействия оживлены, активизируется неверная интерпретация (наряду с эмоциями) и может произойти когнитивное реструктурирование.

Одинокая женщина 28 лет успешно вылечилась от панического расстройства за 12 посещений психотерапевта. Но было очевидно, что эти симптомы существовали в контексте избегающей личности. Пациентка решила, что она хочет продолжить лечение расстройства личности после того, как паническое расстройство прошло.

У пациентки была типичная для избегающей личности история. Она была склонна избегать социальных ситуаций и, следовательно, имела очень немного контактов с представителями другого пола, хотя очень стремилась выйти замуж. Кроме того, у нее была высокая профессиональная квалификация, но она не решалась браться за работу, требующую большей ответственности.

В течение первых нескольких сессий с психотерапевтом она получала стандартную когнитивную психотерапию для проблем личности. Во время одного посещения, после того как она не сумела выполнить домашнее задание, она сказала психотерапевту, что особенно расстроилась потому, что не сделала домашнее задание. Психотерапевт спросила ее, где локализовано это чувство. Пациентка ответила, что чувствовала его где-то в животе. Тогда психотерапевт спросила ее, существует ли образ, связанный с тем, что ее расстроило. Она ответила так: «Я вижу, как прихожу на сессию. Вы кажетесь огромнее, чем есть в жизни; вы критикуете и унижаете меня; вы похожи на человека, наделенного огромной властью».

Психотерапевт спросила, бывало ли у нее такое ощущение раньше и когда. Пациентка ответила, что испытывала это много раз в детстве во время стычек с матерью. Ее мать много пила и часто проявляла раздражительность по отношению к ребенку, когда была пьяна. Однажды девочка рано пришла домой из школы, и мать отругала ее за то, что та разбудила ее.

Психотерапевт попросила, чтобы она воссоздала в воображении это переживание. Пациентка представила следующее: «Я пришла домой и позвонила. Мать подошла к двери. Она посмотрела на меня. Она казалась очень большой. Она смотрела на меня и кричала, что я ее разбудила. Она сказала: "Как ты смеешь прерывать мой сон!" Она сказала, что я плохая и поступила неправильно».

 Скачать реферат