Когнитивная психотерапия расстройств личности

Страх изменений у пограничного клиента может быть до некоторой степени уменьшен открытым обращением к нему, когда он становится очевидным, и исследованием рисков, связанных с опробованием новых реакций. Однако в целом необходимо осторожно вводить изменения в форме маленьких шагов и не оказывать давления, добиваясь слишком быстрых изменений. Психотерапевты часто испытывают желание «взять быка за

рога», пытаясь провести драматическое вмешательство, которое могло бы привести к внезапному изменению. С пограничными клиентами обычно лучше перестраховаться. Намного легче работать с клиентом, который видит постепенное изменение и стремится продолжать работу, чем с клиентом, который напуган внезапными изменениями и отказывается продолжать психотерапию. Клиенты могут быть ценными советчиками в выборе темпа психотерапии, если психотерапевт просит их предоставлять ему обратную связь и внимателен к признакам ухудшения состояния клиента или к его нежеланию заниматься психотерапией.

Страх изменения может усиливаться, если клиент предполагает, что психотерапия закончится, как только проблемы будут решены, и боится резкого прекращения психотерапии. Когда имеются такие опасения, важно объяснить клиенту, что при улучшении его состояния психотерапия не закончится неожиданно и решение о завершении психотерапии будет приниматься совместно.

Уменьшение дихотомического мышления

Обычно дихотомическое мышление настолько присуще когнитивной деятельности пограничных людей, что им трудно даже представить себе мышление в терминах континуума величин, а не дискретных категорий. Чтобы эффективно уменьшить дихотомическое мышление, сначала необходимо продемонстрировать клиентам, что у них присутствует дихотомическое мышление, и убедить их, что в их интересах изменить такое мышление. Некоторые пограничные клиенты типа Джоан понимают, что они «видят все в черно-белом цвете», тогда как другие видят «оттенки серого», но многим другим таким клиентам необходимо помочь осознать этот паттерн, указывая примеры дихотомического мышления по мере их возникновения. Затем необходимо помочь клиентам понять, может ли мышление в терминах континуума оказаться более реалистичным и более адаптивным, чем дихотомическое мышление. Это можно сделать, выбрав релевантный параметр, например надежность, и попросив клиентов дать достаточно ясные операциональные определения этих двух крайних вариантов, чтобы можно было классифицировать людей, если эти категории валидны. Затем можно попросить, чтобы клиенты классифицировали знакомых им людей в терминах этих двух категорий, и проверить, имеет ли дихотомическое представление реальные основания. Ниже приводится пример такой работы.

Психотерапевт: Из того, что вы говорите, получается, что, говоря о доверии, вы используете принцип «все или ничего». Нужно либо полностью доверять кому-то, либо вообще не доверять.

Клиент: Конечно, так оно и есть.

Психотерапевт: Но так как бывает, что в какой-нибудь реальной ситуации, тот, кому вы доверяете, подводит вас, может быть, стоит еще раз подумать об этом. Каковы, на ваш взгляд, характеристики человека, который действительно заслуживает доверия? Например, представим, что к нам прилетел марсианин, который ничего не знает о людях и хочет определить, кому он может доверять: на что он должен обратить внимание?

Клиент: Они делают то, что говорят.

Психотерапевт: Все время?

Клиент: Да.

Психотерапевт: А еще что?

Клиент: Хм . Они никогда не лгут, их слова не расходятся с делом, и они не подводят вас и не причиняют вам вреда.

Психотерапевт: Это все или требуется что-то еще, чтобы действительно заслуживать доверия?

Клиент: Я полагаю, что это все.

Психотерапевт: Как можно точно охарактеризовать людей, которые не заслуживают доверия?

Клиент: Я полагаю, «вероломные».

Психотерапевт: И каковы характеристики истинно вероломного человека?

Клиент: Они не делают того, что говорят.

Психотерапевт: А как у них с ложью?

Клиент: Они все время лгут и пытаются использовать вас, когда подворачивается случай.

Психотерапевт: Вы сказали, что у заслуживающих доверия людей слова не расходятся с делом. А как с этим у вероломных людей?

Клиент: Когда они пытаются навредить вам, они придумывают любые оправдания того, почему это случилось.

Психотерапевт: Это достаточно хорошо описывает вероломных людей?

Клиент: Полагаю, что да . Постойте, еще одно. Они подогревают ваши надежды, а затем подводят вас. Это действительно бесит меня.

Психотерапевт: Давайте посмотрим, хорошо ли работает такой взгляд на надежность. Начнем с вашей невестки, так как я кое-что знаю о ней. Она заслуживает доверия или вероломна?

Клиент: О, я могу доверять ей.

Психотерапевт: Но давайте посмотрим на ваши критерии. Первый состоит в том, что заслуживающие доверия люди всегда делают то, что они обещали сделать. Разве на прошлой неделе вы не были вне себя оттого, что она не позвонила, когда сказала, что сделает это?

Клиент: Да, но потом она извинилась.

Психотерапевт: Но теперь ее нельзя считать полностью заслуживающей доверия. Из этого следует, что она вероломна? Она лжет и обманывает все время?

Клиент: Нет, она достаточно надежна.

Психотерапевт: Итак, по вашим стандартам она не заслуживает полного доверия, но и не полностью вероломна. Что из этого следует?

Клиент: Что это не «черное или белое»?

Психотерапевт: Хорошо, давайте проверим. Вообразите оценочную шкалу, где 10 — «абсолютно, полностью заслуживающий доверия» и 0 — «полностью вероломный». Как бы вы оценили вашу невестку?

Клиент: Я полагаю, примерно 8. Она суетлива и забывчива.

Психотерапевт: А как бы вы оценили вашу мать?

Этот подход позволяет избежать значительной доли сопротивления, с которым сталкивается психотерапевт, если просто пробует убедить клиента, что мир не черно-белый. Так как маловероятно, что все знакомые клиента располагаются по краям какого-либо континуума, обычно легко продемонстрировать, что континуальный подход более реалистичен и, таким образом, имеет существенные преимущества при принятии решений о том, что делать с людьми и ситуациями. Немного поупражнявшись, пограничные клиенты могут научиться преодолевать свое дихотомическое мышление, постепенно уменьшая его. Однако для психотерапевта может быть необходимо использовать этот подход на нескольких понятиях, прежде чем клиенты полностью освоят этот метод и будут самостоятельно преодолевать дихотомическое мышление.

Усиление контроля над эмоциями

Уменьшение дихотомического мышления часто приводит к заметному снижению частоты внезапных колебаний настроения и снижению интенсивности эмоциональных реакций клиентов, что обусловлено оценкой проблемных ситуаций в менее крайних понятиях. Но клиенты могут получить еще больший контроль над эмоциональными реакциями, если разовьют способность критически рассматривать свои мысли в проблемных ситуациях, научатся альтернативным реакциям на такие ситуации и адаптивным способам выражения эмоций. Хотя методы, используемые для контроля над мыслями и работы с ними, а также для развития активных, уверенных реакций у пограничных клиентов ничем не отличаются от используемых с другими клиническими группами (см.: Beck et al., 1979; Coche, 1987; Linehan, 1979; D'Zurilla & Goldfried, 1971), особенно важно не подгонять пограничных клиентов и быть бдительным к осложнениям.

 Скачать реферат