Влияние человеческого фактора

После продолжительной стоянки экипаж произвёл взлёт с целью доставки пассажиров и более тысячи килограмм рыбы в г. Ноябрьск. Площадка не соответствовала требованиям для выполнения взлёта в зоне влияния «Воздушной подушки».

В процессе взлёта произошло столкновение вертолёта с верхушкой дерева высотой более 20м, на удалении 250м от места взлёта с последующим снижением, столкновением с деревья

ми и землёй. Вертолёт получил значительные повреждения, один пассажир погиб, три члена экипажа и семь пассажиров имеют травмы различной степени тяжести.

Катастрофа вертолета Ми-8 № 06125 произошла в результате его столкновения с деревьями при попытке взлёта с площадки, подобранной с воздуха, и явилась следствием неблагоприятного сочетания следующих факторов:

- Выполнение взлёта с площадки, не отвечающей требованиям безопасности в части соотношений высоты и удаленности препятствий при взлёте;

- неправильный выбор проверяющим Рябыкиным Г.Н. метода взлета по вертолётному в зоне влияния воздушной подушки в условиях возможного возникновения снежного вихря;

- неадекватные действия экипажа при возникновении интенсивного снежного вихря, выразившиеся в продолжении разгона вертолёта в зоне влияния воздушной подушки;

- несоблюдение членами экипажа технологии работы и должного уровня взаимодействия в условиях снежного вихря, в результате чего экипажем была допущена потеря пространственного положения рертолета и уклонение вертолета в сторону препятствий;

- несоразмерные действия проверяющего органами управления с целью избежать столкновения с препятствиями, которые привели к созданию недопустимых левого крена и тангажа, результатом чего явилась потеря высоты и столкновение ВС с деревьями.

22 июля 2001 года произошла катастрофа вертолёта Ми-2 АК «Иртышавиатранс» 08 час. 58 мин. экипаж вертолёта Ми-2 № 20875 в составе КВС Иванова Л.Е. и бортмеханика Челилова Р.А. произвёл взлёт с площадки н.п. Октябрьское для выполнения санзаданий. Метеоусловия по маршруту соответствовали уровню подготовки экипажа. После взлёта КВС доложил диспетчеру а/п Нягань о занятии высоты 300м и время выхода из зоны - 09 час. 15 мин. Диспетчер дал условия полёта - высота 300м и приведённое давление 743 .мм.рт.ст.

В назначенное время экипаж на связь не вышел. На неоднократные запросы диспетчера и экипажей ВС, находившихся в этом районе, экипаж вертолёта Ми-2 КА-20875 не отвечал.

Бортмеханик Челилов Р.А. погиб, КВС Иванов Л.Е. получил тяжёлые травмы.

В процессе расследования установлено, что КВС не выполнил указание диспетчера по выполнению полёта, вместо заданной высоты 300м полёт выполнялся на высоте около 100м, о чём свидетельствуют показания КВС и расшифрованная барограмма АД-2.

02.07.2001 года экипаж вертолета Ми-8Т № 24134 ФГУП "Нижневартовское АП" в составе проверяющего Белицкого И.И., занимающего кресло второго пилота, КВС Сташкевича В.А. и бортмеханика Зоркальцева М.В., занимавших свои рабочие места, а также второго пилота Самотокина В.И., находившегося в начале полёта в грузовой кабине, выполнял транспортно-связной полёт по маршруту Нижневартовск-Кондинск.

При взлете и полете в течение 14 минут активное пилотирование выполнял КВС контролировал проверяющий. Перед взлетом проверяющим было замерено общее количество топлива на вертолете и доложено по СПУ « . три сто .».

Через 12 минут 30 секунд полета по команде проверяющего КВС пригласил из грузовой кабины второго пилота с картой на место бортмеханика. При этом проверяющий не организовал распределение обязанностей бортмеханика между членами экипажа при его временном отсутствии на рабочем месте, как того требует п. 10.4.5. Руководства по ОЛР ГА.

Бортмеханик покинул кабину экипажа, до момента самовыключения двигателей находился в грузовой кабине на связи по СПУ и не мог в полете «Контролировать постоянно количества топлива в расходном баке с периодическим контролем суммарного остатка топлива через каждые 20 минут», как это предусмотрено РЛЭ п.7.7.3. и «Через каждые 20 минут полета контролировать часовой расход и суммарный остаток с докладом командиру», как это предусмотрено «Инструкцией по взаимодействию и технологии работы членов экипажа вертолета Ми-8».

На 16 минуте полета, за девять минут до отказа двигателей КВС запросил проверяющего об остатке топлива, на что проверяющий доложил остаток топлива 2800л. При опросе второй пилот подтвердил, что видел показания указателя топливомера 2400 и 400 литров.

Через 4 минуты после последнего записанного на МС-61 обмена мнениями проверяющего, второго пилота и КВС по поводу того, с каким диспетчерским пунктом работать (с Уватом или Тобольском), произошло самовыключение двигателей из-за полной выработки топлива из расходного бака.

В дальнейшем, в результате преждевременного увеличения шаг-газа, была допущена потеря оборотов НВ до 65% на высоте 10 метров. Вертолет грубо приземлился на заболоченную местность и опрокинулся на левый борт.

Авиационное происшествие произошло в результате сочетания следующих факторов:

- не включение перекачивающих насосов бортмехаником, чему способствовала ложная сигнализация об их работе при выключенных АЗС;

- отсутствие должного контроля со стороны экипажа за расходом и остатком топлива в полете;

- не включение речевого информатора РИ-65Б экипажем, в результате чего экипаж своевременно не получил информации «Отказ насосов подвесных топливных баков» и «Остаток топлива 300 литров»;

Обращает на себя внимание проблема возраста и, соответственно, опыта летчиков и приобретение всвязи с этим некоего "синдрома непогрешимости". Им нередко заболевают летчики с многолетним стажем. Это проявляется в переоценке собственных возможностей, упрощении принимаемых решений, пренебрежении "занудными" стандартными эксплуатационными процедурами. Кстати, как явствует из заключения Государственной службы гражданской авиации (ГСГА), причиной 12 из 15 зафиксированных в 2001 году авиационных происшествий (включая трагедию под Иркутском) послужили именно неадекватные действия опытных пилотов.

3. Способы уменьшения влияния человеческого фактора.

Соответственно каждой группе психологических причин возникновения опасных ситуаций и несчастных случаев, рассмотренных выше, необходимо назна­чить группу профилактических мероприятий в каждой из них.

3.1 Мотивационная часть - пропаганда и воспитание.

Необходимо помнить, что важное значение в формировании модели поведения имеет социальная и физическая безнаказанность работника, совершающего опасные действия. Физическая безнаказанность обусловливается тем, что неправильное действие в определенных случаях не сопровождается травмой. Социальная безнака­занность обусловливается тем, что коллеги и начальство снисходительно относятся к нарушению, считая, что полученная продукция компенсирует такие мелочи, как нарушение инструкции по технике безопасности труда. Такая безнаказанность фор­мирует адаптацию к опасности и ложное представление работающих о личной не­уязвимости. Поэтому так важно вести пропаганду безопасных методов выполнения работы, не забывая при этом, в необходимых случаях, пресловутый метод «кнута и пряника».

 Скачать реферат