Сифилитический и раковый перитонит, характеристика перитонита у детей

Первичный перитонит вызывается различными микробами (пневмококком, стрептококком, чаще смешанной флорой). О входных воротах инфекции судят по клиническим признакам (наличие выделений из влагалища у девочек, гиперемия зева, катаральные явления, герпетические высыпания на губах) и идентичности флоры, высеваемой из брюшной полостп и из предполагаемого источника перитонита. Чаще всего возбудителем

«первичного» воспаления брюшины бывает пневмококк, что дает основания этот вид перитонита именовать пневмококковым. Пневмококковый перитонита вагинального происхождения чаще наблюдается у девочек в возрасте от 8 до 12 лет. В более старшем возрасте во влагалище появляется палочка Дедерлейна, обусловливающая кислую реакцию содержимого влагалища, неблагоприятную для пневмококка; это, очевидно, и определяет возрастной состав больных.

Клиническая картина первичного перитонита в последние годы изменилась. Вместо наблюдавшегося раньше бурного начала с высокой температурой (39—40°) и частой рвотой, профузного поноса, гиперлейкоцитоза (20 000—40 000) и крайне тяжелого общего состояния чаще отмечается более сглаженная клиника: температура в пределах 38—39°, однократная рвота, нормальный стул, лейкоцитоз до 20 000, что весьма сходно с клиникой острого аппендицита. Дифференциальный диагноз в этих случаях затруднителен и не всегда возможен не только до операции, но и на операционном столе (М. Д. Гращенко).

Одним из вариантов пневмококкового перитонита является воспаление брюшины, развивающееся у больных на фоне асцита, обусловленного липоидным нефрозом. Хотя отдельные авторы отмечают доброкачественность течения этого вида перитонита, прогноз следует ставить с осторожностью ввиду тяжести основного заболевания.

Лечение. Общепринятой тактикой при первичном перитоните является неотложная операция, во время которой уточняют диагноз па основании характера экссудата (слизистый, желтоватый, иногда с хлопьями фибрина без запаха) и отсутствия признаков вторичного перитонита (аппендицит, перфорация полого органа и др.); вводят в брюшную полость антибиотики; как правило, производят аппендэктомию. Рану зашивают наглухо. В незапущенных случаях наблюдается гладкое послеоперационное течение, отсутствие осложнений и летальных исходов.

Вторичный перитонит у детей может возникнуть в любом возрасте, начиная с внутриутробного периода (перитонит плода).

Мекониевый перитонит относится к неинфекционным, или асептическим, перитонитом. Сформировавшийся меконий достигает баугиниевой заслонки к четвертому, а прямой кишки к пятому месяцу внутриутробной жизни плода. Начиная с этого срока, возможно возникновение перитонита. Различают мекониевый перитонит, развившийся на почве атрезии, стеноза, заворота или другого вида врожденной непроходимости кишечной трубки, врожденных дивертикулов, аномалий мышечного слоя кишки и других пороков развития желудочно-кишечного тракта, а также в связи с мекониальной непроходимостью. Прогностически последняя форма перитонита является наиболее неблагоприятной, ибо причиной непроходимости служит вязкий меконий, образовавшийся как следствие врожденного муковисцидоса. Новорожденные, перенесшие операцию по поводу мекониальной непроходимости и перитонита, чаще всего погибают от прогрессирующего поражения легких, т. к. гипофункция поджелудочной железы сочетается у них с выделением вязкой слизи в бронхиальном дереве. Указания на тяжелые роды в анамнезе детей с мекониевым перитонитом дают основания отнести родовую травму наряду с неполноценностью кишечной стенки к этиологическим факторам.

Клиническая картина мекониевого перитонита сходна с признаками кишечной непроходимости: упорная рвота с примесью желчи, отсутствие стула, вялая перистальтика кишечника, вздутый живот с расширенными венами. При пальпации живота в отдельных случаях определяются плотные опухолевидные массы. На рентгенограмме брюшной полости отмечают вздутые кишечные петли, уровни жидкости в них, газ в брюшной полости под диафрагмой; на фоне кишечных петель определяются кальцификаты.

Лечение мекониевого перитонита только хирургическое. Операция сводится к восстановлению проходимости кишечной трубки. Прямому анастомозу лучше предпочесть временное выведение кишечных петель по Микуличу [Гросс]. Операцию завершают туалетом брюшной полости и введением антибиотиков. Необходимо учитывать, что через 72 часа после рождения ребенка меконий перестает быть стерильным, и перитонит приобретает септический характер.

Острый септический перитонит у новорожденных протекает крайне тяжело. Различают перитонит, возникающий по типу метастатического (входными воротами могут служить кожа, кишечник, дыхательные пути, среднее ухо и др.) и по типу вторичного (множественные перфорации кишечника, гнойный омфалит, нагноение кисты мочевого хода и др.).

Клиническая картина перитонита маскируется признаками сепсиса: токсикоз, рвота, парез кишечника или жидкий стул и др. На перитонит указывает внезапное ухудшение состояния больного, лоснящаяся отечная кожа живота с расширенными венами.

Живот вздут, особенно выражено напряжение прямых мышц (симптом Т.П. Краснобаева). Облегчает диагноз наличие длительно незаживающего мокнущего пупка.

Лечение острого септического перитонита хирургическое (Л. А. Ворохобов); производят обработку очага, туалет брюшной полости с оставлением в ней тонкого катетера для введения антибиотиков. Решающее значение имеют общие мероприятия по борьбе с инфекцией и по повышению сопротивляемости организма.

Редко причиной перитонита у новорожденных может быть прободная язва желудка и двенадцатиперстной кишки. Причину возникновения язвы связывают с септической реакцией. Диагноз ставят на основании перечисленных выше признаков; в отдельных случаях у ребенка может наблюдаться кровавая рвота [Монкриф, 1954].

Аппендикулярный перитонит является самым частым видом перитонита у детей. Тяжесть его определяется поступлением в брюшную полость содержимого кишечника со значительным количеством смешанной микрофлоры. Развитие аппендикулярного перитонита связано с деструктивными изменениями в червеобразном отростке и с его перфорацией. Чем младше ребенок, тем чаще наблюдается разлитая форма перитонита и реже отмечается аппендикулярный инфильтрат. Клиническая картина аппендикулярного перитонита в ранних стадиях совпадает с клиникой острого аппендицита, которая в дальнейшем осложняется появлением классических симптомов разлитого перитонита и интоксикации. В первые часы после перфорации червеобразного отростка живот может оставаться мягким (С. Д. Терновский), что в ряде случаев является поводом для ошибочного диагноза. Лечение аппендикулярного перитонита у детей имеет ряд особенностей. В случаях поступления в стационар ребенка с запущенным перитонитом операции должна предшествовать подготовка больного, которая проводится тем длительнее и настойчивее, чем больший срок прошел от начала заболевания и чем в более тяжелом состоянии находится больной (С. Я. Долецкий). Подготовка ребенка к операции сводится к уменьшению интоксикации (капельное внутривенное вливание физиол. раствора, переливание крови, антибиотики, оксигеноте-рапия), десенсибилизации (димедрол, хлористый кальций, пирамидон), в случае гипертермической реакции — к снижению температуры тела (пирамидон, физ. охлаждение, невроплегические средства), восстановлению солевого и белкового состава крови (вливания плазмы и гипертонического раствора поваренной соли). Как только состояние больного стабилизуется настолько, что он сможет перенести хирургическое вмешательство и послеоперационный период, можно приступить к операции.

 Скачать реферат