Анестезия при хирургическом лечении заболеваний надпочечников

Интенсивное наблюдение должно осуществляться и в течение ближайшего послеоперационного периода. Артериальная гипотензия является наиболее частой причиной смерти на этом этапе. Инфузионная терапия, направленная на создание умеренной гиперволемии, значительно снижает потребность в использовании вазопрессоров, однако контроль артериального давления необходимо проводить с короткими интервалами в те

чение первых 24—36 ч после операции. Показаниями к применению глюкокортикоидов являются удаление опухолей обоих надпочечников или повторные операции с целью удаления опухоли из второго надпочечника [Казеев К.Н. и др., 1979]. При этом рекомендуется вводить 75—100 мг гидрокортизона 4—6 раз в сутки в течение 1—2 дней, постепенно снижая дозу и в дальнейшем отменяя препарат. На 2—3-й сутки течение послеоперационного периода обычно утрачивает специфику.

Болезнь и синдром Иценко—Кушинга

В основе патогенеза болезни Иценко—Кушинга лежит нарушение функции системы гипоталамус — гипофиз — кора надпочечников с развитием гиперплазии коры надпочечников или аденомы и гиперсекрецией кортикостероидов. При этой патологии тяжесть состояния в значительной степени обусловлена выраженной артериальной гипертензией, тяжелыми ишемическо-метаболическими поражениями миокарда, стероидным диабетом, ожирением, гипокалиемией, прогрессирующей мышечной атрофией и выраженным остеопорозом с деструкцией тел позвонков. У больных нередко отмечаются эмоциональные сдвиги и нарушение психики от астено-невротических реакций до психопатологического состояния.

Для болезни Иценко—Кушинга характерны полицитемия, тромбоцитов и нейтрофильный лейкоцитоз при эозинопении и лимфопении. Важное значение в дифференциальной диагностике имеет определение концентрации кортикотропина в крови, содержания кортикостероидов в крови и моче до и после проведения специальных тестов (метопироновый, дексаметазоновый, нагрузка синактеном).

Показанием к хирургическому лечению болезни Иценко — Кушинга являются формы заболевания, характеризующиеся быстрым прогрессированием, а также формы, при которых медикаментозное лечение и облучение диэнцефально-гипофизарной области не привели к стойкой ремиссии [Бутров А.В., Ефремов А.В., 1982] Одним из радикальных методов хирургического лечения, этого заболевания является поэтапная или одномоментная двусторонняя адреналэктомия с последующей гормонозаместительной терапией.

Синдром Иценко-Кушинга представляет собой патологический процесс, при котором первично поражаются надпочечники, в отличие от болезни Иценко—Кушинга, обусловленной первичным поражением гипоталамо-гипофизарной системы.

В клинической картине болезни и синдрома Иценко—Кушинга много общего, так как гиперкортицизм — ведущее проявление обоих состояний. Морфологически при синдроме Иценко—Кушинга определяется доброкачественная или злокачественная опухоль коры надпочечника (кортикостерома). Уровень кортизола после нагрузки синактеном (синтетическим АКТГ) не изменяется. Обнаружение кортикостеромы является прямым показанием к операции.

Предоперационная подготовка должна быть направлена на устранение нарушений, обусловленных гиперсекрецией кортикостероидов. Прежде всего это относится к необходимости коррекции нарушений электролитного, углеводного и белкового обмена. В частности, с этой целью перед операцией назначают ингибиторы альдостерона и препараты калия, а также анаболические гормоны. Таким больным требуется терапия гипотензивными препаратами. Полезно за 2—3 дня до операции назначить седативные средства для устранения психоэмоционального напряжения и страха.

Непосредственная медикаментозная подготовка (премедикация) перед анестезией и операцией на надпочечниках должна включать средства, обеспечивающие выраженный седативный и анксиолитический эффект, торможение нежелательных рефлекторных реакций и стабилизацию вегетативной нервной системы. Т.М. Дарбинян и соавт. (1980) показали высокую эффективность комбинированной премедикации диазепамом, таламоналом и феназепамом (0,04 мг/кг). Препарат холинолитического действия назначают в общепринятой дозе.

Методом выбора анестезии при хирургических вмешательствах на надпочечниках по поводу болезни и синдрома Иценко — Кушинга является комбинированная эндотрахеальная общая анестезия с достаточной миорелак-сацией и ИВЛ. Индукция может быть обеспечена барбитуратами ультракороткого действия в сочетании с производными бензодиазепина (диазепам в дозе 0,2—0,25 мг/кг). По мнению А.В. Бутрова и А.В. Ефремова (1982), для индукции перспективно применение альтезина. При интубации трахеи могут возникнуть технические трудности, обусловленные ожирением, нередко короткой шеей.

Предварительная обработка входа в трахею аэрозолем лидокаина или внутривенное введение 1—2 мл таламонала (или 50—100 мкг фентанила) должны уменьшить гипертензивную реакцию при выполнении интубации трахеи. Для поддержания анестезии используют закись азота с добавлением фторотана (0,5—1 об%). Удовлетворительные результаты дает нейролеитаналгезия. гипертензию при подъеме валика, а также в момент выделения и удаления опухоли корригируют введением а-адреноблокаюра (10—20 мг тропафена). Для той цели могут быть использованы ганглиоблокаторы в виде внутривенной капельной инфузии. Сразу же после удаления опухоли введение ганглиоблокаторов следует прекратить и обеспечить адекватное возмещение кровопотери и дефицита ОЦК.

В зависимости от тяжести исходного состояния общий объем внутривенной инфузии может составить от 1,5 до 3 л.

В комплексе мероприятий интенсивной терапии после тотальной адреналэктомии по поводу болезни Иценко—Кушинга или удаления кортикостеромы при синдроме Иценко-Кушинга решающее значение имеет рациональная терапия коргикостероидами, направленная на профилактику и борьбу с послеоперационным гипокортицизмом. Учитывая, что период полураспада гидрокортизона в opганизме составляет 1,5—2 ч, через 2—3 ч после удаления второго надпочечника или кортикосгеромы необходимо начинать гормонозаместительную терапию (водорастворимым гидрокортизоном или преднизолоном).

Схема послеоперационной гормональной терапии

[Бутров А.В. , Ефремов А. В. , 1982]

1—2-е сутки — гидрокортизон по 75 мг или преднизолон по 30—45 мг через 6 ч внутривенно,

3-й сутки — гидрокортизон по 50 мг или преднизолон по 30 мг через 6 ч внутривенно или внутримышечно,

4—5-е сутки — гидрокортизон по 50 мг или преднизолон по 30 мг через 8 ч внутримышечно,

6-е сутки — гидрокортизон по 25 мг 4 раза в сутки или преднизолон по 15 мг 3 раза в сутки внутримышечно,

7-е сутки — гидрокортизон по 25 мг 2—3 раза или преднизолон по 15 мг 2 раза в сутки внутримышечно,

8-е сутки — преднизолон 15 мг/сут (в таблетках)

Предлагаемая схема условна и у отдельных больных может быть изменена в зависимости от течения послеоперационного периода. Подбор дозы кортикостероидов преследует цель предупредить развитие гормональной недостаточности. При появлении адинамии, болей в суставах, тошноты и рвоты, гипотонии и тахикардии, которые свидетельствуют о гормональной недостаточности, необходимо назначить внутривенную инфузию раствора декстрана (реополиглюкин) 400 мл и 125 мг гидрокортизона. При этом суточная доза кортикостероидов должна быть увеличена на 20—30%.

 Скачать реферат