Травма мочеполового тракта

Разрыв почки.

Разрыв почки предполагает ее фрагментацию (или разрыв на куски). Разрывы составляют 1% почечных повреждений. Разрыв почки сопровождается обширной и распространяющейся гематомой, при этом состояние пациента клинически нестабильно из-за продолжающегося кровотечения. При ВПГ отмечается экстравазация контраста или резкое ослабление функции. Ревизия почки с предварительным наложени

ем сосудистого зажима на почечную ножку и нефрэктомией является методом выбора.

Повреждение ножки почки.

Повреждение ножки почки включает разрыв или окклюзию почечной вены или артерии в результате ее отрыва при серьезной травме (обычно при резком торможении автомобиля, двигавшегося с большой скоростью). Повреждение этих структур возможно и при прямом проникающем ранении. Этот вид повреждений составляет 2% всех травм почки. В случае непроходимости или полного разрыва почечной артерии ВПГ показывает отсутствие функции почки, а артериография обнаруживает окклюзию артерии или кровотечение. При тупой травме чаше всего наблюдается тромбоз почечной артерии вследствие разрыва ее внутренней оболочки при интактности среднего и наружного слоев. Происходит разрыв окружающих артерию тканей, но не образование околопочечной гематомы, как при надрыве или разрыве артерии (или вены) и ее ветвей.

Для восстановления жизнеспособности почки тромбоз или разрыв почечной артерии и вены следует устранить не позднее чем через 12 часов после травмы. Если тромбоз развился на ограниченном участке поврежденной артерии, то этот сегмент иссекают и накладывают сосудистый анастомоз "конец в конец". В других случаях используют трансплантат из подкожной вены бедра и накладывают шунт от аорты к дистальному концу почечной артерии. Надрыв или разрыв почечной вены устраняется с помощью шва.

Разрыв почечной лоханки.

При разрыве почечной лоханки моча выходит в околопочечное пространство, растекаясь по поясничной мышце. ВПГ показывает нормальную функцию почки и канальцевой системы при экстравазации контраста. Разрыв почечной лоханки наблюдается редко и часто неправильно диагностируется как небольшой надрыв почки. При этом отмечаются высокая температура и усиление боли в животе и пальпаторной болезненности по мере вытекания мочи в ретроперитонеальное пространство. Диагноз подтверждается при ретроградной пиелографии.

2. Повреждение мочеточника

Повреждения мочеточника являются самыми редкими из повреждений мочеполового тракта при внешней травме. При тупой травме может произойти разрыв в месте отхождения мочеточника от лоханки (или чуть ниже) в результате переразгибания или отрыва нижнего конца мочеточника, фиксированного к треугольнику мочевого пузыря. При проникающем ранении возможна контузия мочеточника, а также его частичный или полный разрыв. Контузия может иметь место при огнестрельном ранении, если пуля прошла рядом с мочеточником, что приводит к повреждению сосудов стенки мочеточника, включая кровотечение или тромбоз. Ревизия раны показывает, что пуля прошла мимо мочеточника, при этом его стенка выглядит интактной или слегка поврежденной. В случае возникновения тромбоза сосудов в стенке мочеточника впоследствии наблюдается некроз с образованием мочевого свища.

3. Повреждение мочевого пузыря

У детей мочевой пузырь является интраабдоминальным органом, у взрослых же он располагается значительно ниже и окружен тазовыми костями, что предохраняет его от наиболее тяжелых повреждений при травме живота и таза. Повреждения мочевого пузыря занимают второе место по частоте после травмы почек и обычно сочетаются с переломом костей таза.

Ушиб мочевого пузыря.

Под ушибом мочевого пузыря понимают нарушение целости его стенки с кровоизлиянием. На цистограмме контуры пузыря не изменены. При переломе тазовых костей часто имеет место обширная гематома внутри костного таза, что приводит к смещению пузыря либо кверху, либо в сторону. Лечение в таких случаях консервативное, так как нарушение разрешается без деформации стенки пузыря.

Внутрибрюшинный разрыв мочевого пузыря.

Данное повреждение является результатом травмы живота или таза в тот момент, когда пузырь наполнен мочой; при этом происходит разрыв купола пузыря с вытеканием мочи в брюшную полость. На цистограмме отмечается экстравазация контраста вдоль толстой кишки и между петлями кишечника. Необходима ревизия брюшной полости с устранением разрыва купола мочевого пузыря.

Внебрюшинный разрыв мочевого пузыря.

На цистограмме определяется затекание контраста по боковой стенке таза и ниже пузыря. Наиболее целесообразно получение рентгенограммы после промывания мочевого пузыря, если экстравазация происходит преимущественно позади пузыря и на цистограмме при наполненном пузыре картина неясна. До недавнего времени в подобных случаях производилась эксплорация с устранением экстраперитонеального разрыва. Однако при единственном внебрюшинном разрыве и небольшой экстравазации успешно применяется дренирование (только) мочевого пузыря через катетер. Катетер оставляют на 14 суток; перед его извлечением проводится повторная цистография.

4. Повреждение уретры

Различают повреждения задней (простатомембранозной) и передней (луковичной и губчатой) части уретры.

Повреждение задней части уретры

Повреждения заднего отдела уретры обычно связаны с переломом таза, тогда как повреждения переднего отдела являются результатом прямого удара (падение на острые предметы при широко расставленных ногах, падение ничком). При пальцевом ректальном исследовании и осмотре промежности обнаруживается промежностная гематома или высоко смешенная предстательная железа, что свидетельствует о полном разрыве уретры. Осмотр промежности обнаруживает классическую "крапчатость бабочки", вызванную гематомой, которая ограничена прикреплением широкой фасции.

В случае полного разрыва в задней части уретры высказываются противоречивые мнения относительно целесообразности первичного восстановления целостности уретры с надлобковой цистостомией; некоторые клиницисты ограничиваются надлобковой цистостомией. При первичном восстановлении целостности уретры мочевой пузырь оставляют открытым, а уретру сшивают, применяя "технику железнодорожной сцепки" (используются два сцепленных зонда для протягивания катетера Фолея в мочевой пузырь). При подтягивании катетера концы разорванной уретры сближаются. Заживление уретры происходит в течение нескольких недель. Если используется только цистостомия. то гематома таза рассасывается, позволяя предстательной железе принять нормальное положение. При обоих методах происходит заживление уретры, но с формированием стриктуры; частота импотенции и недержания мочи в обоих случаях одинакова.

Ушиб уретры.

В таких случаях отмечается выделение крови из наружного отверстия мочеиспускательного канала, при этом уретрограмма остается нормальной. Ушиб уретры лечится консервативно с применением катетера (или без него).

Частичный разрыв уретры

На уретрограмме обнаруживается ограниченная экстравазация контраста в месте повреждения с прохождением контрастного вещества в мочевой пузырь. При лечении частичных разрывов применяется либо только уретральная катетеризация (проводится урологом), либо катетеризация в сочетании с надлобковой цистостомией. Заживление происходит в течение нескольких недель.

 Скачать реферат