Пути переноса натрия в почках

В последние годы выяснилось, что ионы хлора могут активно реабсорбироваться независимо от натрия. Этот процесс локализован главным образом в восходящем колене петли Генле и может ингибироваться некоторыми диуретиками, например ртутными, а также фуросемидом и этакриновой кислотой.

Мы не касаемся интересных данных о возможных путях транспорта натрия из мочи в интерстиций, например, через межк

леточные щели, а также по соприкасающимся поверхностям клеток и базальному лабиринту, поскольку нет достаточных доказательств влияния диуретиков на эти процессы. Остановимся только на большом значении, которое могут иметь потоки натрия из интерстиция через базальную мембрану, а также по межклеточным щелям и далее через латеральную мембрану в клетку и просвет канальца, что снижает производительность натриевых насосов (Лебедев А. А., 1972). Некоторые диуретики повышают проницаемость клеточных мембран для этих шунтирующих потоков, что выражается в снижении итоговой реабсорбции натрия, особенно в проксимальном отделе. Этот вопрос подробно рассмотрен в недавно вышедшей монографии А. А. Лебедева и В. А. Кантария (1976).

Увеличение диуреза и экскреций натрия может быть достигнуто и другими путями, например, путем изменений общей и почечной гемодинамики и фильтрации. Могут иметь значение и физические факторы, например повышение гидростатического давления в перитубулярных капиллярах или снижение онкотического давления в них.

Если говорить о диуретиках, то имеются следующие основные пути для усиления натрийуреза: а) угнетение активного транспорта (в том числе путем уменьшения энергообразования); б) уменьшение проницаемости апикальной мембраны для натрия; в) увеличение проницаемости базальной мембраны для пассивного тока натрия; г) снижение проницаемости для анионов (в том числе активного транспорта хлора); д) перераспределение внутрипочечного кровотока (в том числе вымывание осмотического градиента); е) усиление клубочковой фильтрации. Не исключено, что некоторые диуретики имеют и другие точки приложения в почках. Так, например, фуросемид, этакриновая кислота и меркузал угнетают в гомогенатах активность простагландин-15-окси-дегидрогеназы, что указывает на возможность стабилизации под их влиянием почечных простагландинов.

Следует иметь в виду, что диуретики могут вторично включать механизмы, направленные на снижение их эффекта, в частности усиливать секрецию ренина как у животных, так и у больного человека (Серебровская Ю. А. и др., 1970; Виноградов А. В., Кузьмина А. Е., 1971). Этот эффект связан с потерями натрия и снижением объема циркулирующей крови. Быстрый и сильный диуретический эффект иногда сопровождается некоторым ограничением фильтрации. Почки могут частично компенсировать потери натрия также за счет усиления его реабсорбции в более дистальном по отношению к месту действия диуретика отделе нефрона.

В настоящее время еще недостаточно данных для создания классификации диуретиков, в основу которой был бы положен какой-либо один признак, например место или характер действия в нефроне, хотя такие попытки в последнее время предпринимались (Виноградов А. В., 1971; Лебедев А. А., Кантария В. А., 1975). В связи с этим, как и прежде (Берхин Е. Б.,. 1967), надо придерживаться смешанной химико-фармакологической классификации. Далее будут перечислены все группы диуретиков независимо от степени их изученности в отношении молекулярных механизмов действия.

2. Ингибиторы карбоангидразы

В почечной клетке имеется еще не рассмотренный нами путь переноса натрия, связанный с карбоангидразой. Она ускоряет образование угольной кислоты, а, следовательно, ионов водорода, которые заменяют натрий в фильтруемых соединениях: бикарбонате, двунатриевом фосфате, хлориде натрия, после чего натрий соединяется в клетке с анионом угольной кислоты и реабсорбируется в виде бикарбоната. Таким образом, сохраняются щелочные резервы крови. Этот процесс происходит как в дистальном, так и в проксимальном отделах нефрона.

Когда в медицинскую практику вошли сульфаниламидные препараты, выяснилось, что они могут влиять на кислотно-щелочное равновесие и усиливать потери бикарбоната с мочой, поскольку тормозят карбоангидразу. Это навело на мысль о возможности применять подобные соединения в качестве диуретиков. Вскоре было показано, что если сульфонамидная группа содержится в гетероциклическом соединении, способность угнетать карбоангидразу возрастает в десятки и даже сотни раз. Было синтезировано большое число таких веществ, в том числе диакарб, который подвергся подробному фармакологическому изучению.

Основным механизмом натрийуретического действия диакарба. является уменьшение образования угольной кислоты вследствие угнетения активности карбоангидразы, следовательно, и уменьшение образования' водородных ионов в клетке. Это снижает секрецию водорода в обмен на натрий, что уменьшает его транспорт в кровь и приводит к ощелачиванию мочи и снижению щелочного резерва в крови. Характерным для диакарба является усиление калийуреза, что может иметь клиническое значение при длительном применении.

В последнее время появилось мнение о возможном влиянии диакарба на другой механизм транспорта натрий в проксимальном отделе, не связанный с реабсорбцией бикарбоната. Так, показано, что диакарб усиливает экскрецию цАМФ с мочой, и это действие не связано с повышением диуреза или ощелачиванием мочи; в опытах in vitro диуретик усиливал образование цАМФ и активность аденилатциклазы, что свойственно также паратгормону. Вероятно, этим объясняется то, что диакарб вызывает выраженную фосфатурию, т. е. действие, сходное с эффектом паратгормона. Более того, выяснилось, что паратиреоидин, а также цАМФ могут in vitro ингибировать карбоангидразу. В связи с этим способность диакарба угнетать карбоангидразу, возможно, также зависит от стимуляции аденилатциклазы.

Кроме того, диакарб снижает образование аммиака в почке крыс, что зависит от угнетения глутаминазы и главным образом глутамилтрансферазы в цитоплазме, поскольку за счет сульфон-амидной группы он может вступать в конкуренцию с глутамином за связь с ферментом.

То, что было ранее сказано о рецепторах для диакарба, косвенно подтверждает локализацию его действия не только в дистальном отделе нефрона, но и в проксимальных. С помощью микродиссекции было показано, что диакарб действует главным образом в прямой части проксимального отдела, где реабсорбция протекает гораздо слабее, чем в извитой части.

ЛИТЕРАТУРА

1) Фармакология почек и ее физиологические основы Е.Б. Берхин. – М.: Медицина,1979

2) Физиология почек А. Вандер Санкт-Петербург, 2000

 Скачать реферат