Объективное исследование больных с заболеваниями опорно-двигательного аппарата

Затем обработанный участок кожи покрывают стерильной салфеткой. Теперь область предполагаемого прокола инфильтрируют 1—2 % лидокаином; использование адреналина не является необходимым, а при аспирации суставов пальцев даже противопоказано.

Аспирация тазобедренного сустава обычно не входит в компетенцию врача ОНП. Поверхностные ориентиры для выполнения пункции, к сожалению, ненадежны; точное

введение аспирационной иглы может осуществляться под флюороскопическим контролем, особенно у тучных больных. В подобных случаях необходима помощь ревматолога или хирурга-ортопеда.

При аспирации лучезапястного сустава не следует опасаться повреждения сухожилия разгибателя ввиду использования аспирационной иглы № 20. Даже пенетрация сухожилия этой иглой не приводит к серьезным последствиям. При этом повреждение прилегающих структур аналогично наблюдаемому при обычной венопункции, производимой иглой N° 20. Если предполагается наличие в суставе достаточно густого материала (например, сгусток крови), то лучше использовать пункционную иглу № 18.

Для аспирации плечевого сустава я предлагаю два подхода. Большинство врачей используют передний подход, я же отдаю предпочтение заднему доступу, так как он обеспечивает стабильные ориентиры, даже у тучных или мускулистых пациентов.

Оценка

Необходимо дать некоторые объяснения, касающиеся анализа синовиальной жидкости на наличие в ней кристаллов. При дифференциальной диагностике острой боли в суставах и припухлости часто рассматривается подагра или псевдоподагра. Быстрая идентификация кристаллов урата (подагра) или пирофосфата кальция (псевдоподагра) становится возможной при использовании поляризационного микроскопа. Для проведения этого исследования каплю аспирированной синовиальной жидкости наносят на предметное стекло и накрывают покровным стеклом. Затем предметное стекло помещается под микроскоп, при этом один поляризатор располагается над источником света (для микроскопа), а другой — поверх покровного стекла. Поляризатор над источником света вращается до тех пор, пока поле зрения в микроскопе не станет абсолютно темным. При этом любой кристаллический материал начинает светиться. Кристаллы уратов имеют игольчатую форму, а кристаллы пирофосфата кальция — ромбовидную. Дальнейшее подтверждение природы кристаллов возможно с помощью красноволнового компенсатора. Его можно соорудить из двух полосок целлофановой ленты, которые накладываются на предметное стекло. Компенсатор помещают над источником света поляризатора. Если кристаллы приобретают желтую окраску, располагаясь параллельно компенсатору, и голубую — при расположении под прямым утлом к нему, то они классифицируются как недвоякопреложяющие, что характерно для уратов. Если же кристаллы становятся голубыми при параллельном расположении и желтыми — при перпендикулярном положении, то они являются двоякопреломляющими, что характерно для пирофосфата кальция.

Если в круг дифференциальной диагностики включается инфекционное поражение сустава, то необходим посев синовиальной жидкости. В случае подозрения на гонококковую инфекцию синовиальная жидкость по просьбе врача должна быть посеяна на шоколадный агар в чашке Петри с последующей ее инкубацией с СО2.

Посев синовиальной жидкости на туберкулез или грибковую инфекцию в ОНП не проводится; такое поражение суставов встречается редко и не сопровождается острой болью или отеком. Эти необычные инфекции следует иметь в виду в том случае, если в ходе последующего наблюдения исключаются обычные инфекционные агенты.

Клеточность синовиальной жидкости менее 1000 лейкоцитов говорит о ее невоспалительном характере независимо от качественного состава лейкоцитов. Клеточность, превышающая 10 000, указывает на воспалительный процесс, при этом обычно определяется 80 % (или более) полиморфно-ядерных лейкоцитов. Такие данные типичны для синовиальной жидкости при ревматоидном артрите, подагре и инфекционных артритах. Число лейкоцитов между 1000 и 10 000 не является полезным клиническим индикатором, поскольку такая клеточность определяется при невоспалительных заболеваниях, таких как остеоартрит, а также на ранней воспалительной стадии ревматоидного артрита или подагры.

Всегда показано окрашивание по Граму. Положительные результаты окрашивания синовиальной жидкости отмечаются лишь в 10—15 % случаев инфекционного артрита. Однако этот тест экономичен, прост в выполнении и в случае положительного ответа позволяет сразу же поставить диагноз.

Определенную диагностическую информацию дает и внешний вид аспирированной жидкости. Используя "тест нити", врач может удостовериться в том, что полученная жидкость извлечена именно из полости сустава; для этого каплю аспирированной жидкости надо поместить между двумя пальцами и посмотреть, насколько легко она растягивается в нить. Только синовиальная жидкость способна растягиваться в нить длиной в 2,5 см, причем совершенно ровную. Это позволяет легко отличить синовиальную жидкость от местного анестетика или крови. Другие жидкости вовсе не растягиваются, а свернувшаяся кровь дает короткую и неровную нить.

Содержание белка ниже 2,5 г/дл указывает на невоспалительную природу синовиальной жидкости, что часто бывает при остеоартрозе или недавней травме. Напротив, содержание белка в 3,0 г/дл или более определяется при воспалительных заболеваниях, например при подагре, ревматоидном артрите и инфекции.

В случаях воспалительного поражения сустава содержание глюкозы в синовиальной жидкости помогает установить инфекционную (или неинфекционную) природу воспаления. При бактериальном артрите концентрация глюкозы в синовиальной жидкости составляет менее 2/3 ее сывороточного уровня, а в большинстве случаев приближается к нулю. Исключение составляет: 1) синовиальная жидкость, содержащая большое количество лейкоцитов и исследуемая лишь через несколько часов после пункции сустава; 2) синовиальная жидкость у больных, получающих антибиотики.

В тех случаях, когда при пункции сустава удается получить лишь небольшое количество синовиальной жидкости, я предлагаю определенную последовательность проведения лабораторных исследований.

Посев

Идентификация обнаруженных кристаллов и окрашивание по Граму

Определение концентрации глюкозы

Определение количества лейкоцитов и их качественного состава

Определение содержания белка

3. РЕНТГЕНОЛОГИЧЕСКОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Ниже приведена мнемоническая формула основных рентгенологических признаков поражения костей и суставов.

Если врач получает снимки костей и суставов после осмотра больного, то о наличии припухлости мягких тканей ему уже известно. Эрозии обнаруживаются на конце кости и на рентгенограммах имеют вид нарушения целостности линии хряща по краю сустава. Этот признак репрезентативен для ревматоидного артрита. Обширные эрозии, называемые "следами крысиных укусов", обнаруживаются при подагре.

К кальцификации относят эктопические неравномерные наросты на костной ткани, обнаруживаемые в местах прикрепления сухожилий к костям. Эти наросты отличаются от сесамовидных костных разрастаний, представляющих участки циркулярной кальцификации правильной формы, которые присутствуют в костях предплюсны и запястья. Кисты представляют области, лишенные костей, и обычно имеют округлые и нервные очертания. Они часто определяются при остеоартрозе, изредка — при ревматоидном артрите и никогда не наблюдаются при подагре или инфекционном артрите. Степень кальцификации может оцениваться по характеру периоста костей на данной рентгенограмме. Утолшение периоста является рентгенологическим признаком легочной остеоартропатии.

 Скачать реферат