Хроническая обструктивная болезнь легких

Перкуссия легких:

Коробочный звук на симметричных участках грудной клетки.

Аускультация легких

Выслушивается жёсткое дыхание по всем полям, выслушиваются сухие хрипы. Крепитация и шум трения плевры не выслушивается.

Бронхофония: ослаблена над всей поверхностью легких

Система кровообращения

Осмотр области сердца и сосудов:

- верхушечный толчок в 5 межреберье

1.5см медиальнее левой среднеключичной линии

-сердечный толчок отсутствует

-надчревная и др.пульсации отсутствуют

-пульсация сосудов шеи не выявлено

Пальпация области сердца и сосудов

-верхушечный толчок при пальпации ритмичный, площадь 1.5см, умеренной высоты, эластичный

-симптом «кошачьего мурлыканья» не выявляется

-пульс на периферических артериях (локтевая, лучевая) ритмичный, среднего напряжения и наполнения 92 удара в минуту

Перкуссия границ относительной тупости сердца и сосудистого пучка:

- высота стояния правого купола диафрагмы на уровне 6 межреберья

-правая граница - по правому краю грудины

-левая граница – на 1см медиальнее левой среднеключичной линии

-верхняя граница – 2 межреберье

-ширина поперечника сердца 9см

-конфигурация сердца – без особенностей

-ширина сосудистого пучка 4см

Перкуссия границ абсолютной тупости сердца

-правая – по левому краю грудины

-левая – на 3 см латеральнее левого края грудины

-верхняя – 3 межреберье

Аускультация сердца

I тон сердца в точках лучшего выслушивания (пятое межреберье слева для митрального клапана, у основания мечевидного отростка для трехстворчатого клапана) слегка приглушен, совпадает с верхушечным толчком и с пульсом аорты и сонной артерии. II тон сердца в точках максимального выслушивания (2 межреберье справа от грудины точке Боткина-Эрба для аортального клапана и 2 межреберье слева от грудины для легочного ствола) приглушен, без расщепления, шумов. Ритм сердечных сокращений 92 ударов в минуту.

При аускультации крупных артерий шумов не выявлено.

АД на левой руке 135/90

на правой руке 140/90

Система пищеварения

При осмотре ротовой полости видимые слизистые чистые, розовые. Язык правильной формы, бледный, обложен белым налетом, зубы санированы. Десны розовые, не кровоточат, без воспалительных явлений. Миндалины за небные дужки не выступают. Слизистая глотки влажная, розовая, чистая.

Живот при пальпации мягкий безболезненный, пониженного питания. Печень и желчный пузырь: нижний край печени выходит из под края реберной дуги на 3см. Границы печени по Курлову:

l. medioclavicularis = 12 см.

l. media = 10 см.

по левой реберной дуге = 8 см.

Желчный пузырь не пальпируется.

Поджелудочная железа: не пальпируется.

Селезенка: не пальпируется, перкуторные границы селезенки: верхняя в 9 межреберье, нижняя в 11 см межреберье по средней подмышечной линии. Поперечник составляет 5 см, длинник 7 см.

Стул в норме, без изменений.

Аускультация живота: перистальтика выслушивается без патологических шумов, газы отходят. При аускультации аорты и почечных артерий патологические шумы не выслушиваются

Система мочеотделения

Пальпация почек безболезненна, почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон

Эндокринная система

Щитовидная железа не увеличена. Мягко-эластической консистенции, при пальпации безболезненна, симптомов тиреотоксикоза нет.

Нервная система

Сознание ясное, больной ориентирован в месте, времени и пространстве. Интеллект соответствует уровню развития, поведение уравновешенное. Нарушений со стороны ЧМН не выявлено. Походка обычная. Объем движений и сила в конечностях сохранены. Нарушений кожной и глубокой чувствительности не выявлено.

Предварительный диагноз

Учитывая жалобы больного на одышку (затруднен выдох) проявляющуюся при минимальной физической нагрузке и покое, утренний кашель со скудноотделяемой слизистой мокротой, субфебрильную температуру, сердцебиение, общую слабость, быструю утомляемость, потеря массы тела, на основании анамнеза заболевания хроническая обструктивная болезнь легких в течении последних 2 лет, на основании анамнеза заболевания курит в течении 10лет, на основании объективного исследования: при осмотре грудной клетки форма бочкообразная, отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры, ЧДД 24 в минуту, одышка – экспираторного типа, голосовое дрожание ослаблено, при перкуссии перкуторный звук с коробочным оттенком, при аускультации легких выслушивается жёсткое дыхание по всем полям, выслушиваются сухие хрипы, бронхофония ослаблена над всей поверхностью легких можно предположить диагноз: хроническая обструктивная болезнь легких.

План обследования больного

1. ОАК

2. Анализ мокроты

3. Исследование ФВД

4. Тест с бронходилататором

5. Тест обратимости с глюкокортикоидами

6. Рентгенография органов грудной клетки

7. РКТ исследование органов грудной полости

8. Бронхоскопия

9. ЭКГ

10. ЭХОКГ

11. Исследование газового состава крови

12. Биохимический анализ крови – глюкоза, билирубин

13. Консультация невролога, ЛОР – врача, кардиолога, гастроэнтеролога

План лечения

1. Ципрофлоксацин 200.0 в/в кап х 2р/д = 7дн

2. Амбробене 2мл + раствор атровента 2мл + 2мл 0.9% раствор NaCl х 3р/д через небулайзер = 10 дн

3. Оксигенотерапия через носовой катетер 3р/д по 30мин

4. Теопек 400мг вечером и 200мг утром внутрь, запивая достаточным количеством жидкости = 1мес

5. Пентоксифиллин в/в кап 100мг на 400 0.9% физ.раствора =№10, затем трентал 400мг по 1таб х 2р/сут = 1мес

6. АЦЦ 200.0 мг по 1 таб 3р/д 10дн

7. Эссенциале 10мл в/в на аутокрови №5. После- по 2к х3р/д во время еды =2мес

Результаты лабораторных и инструментальных исследований

1. ОАК гемоглобин 151г/л; эритроциты 4.9 х 1012/л; лейкоциты 5.6 х 109/л; ЦП 0.99; СОЭ 2мм/час; лейкоцитарная формула: Б-1; Э-1; П/Я-1; С/Я- 68; Лф- 19; М- 10. Тромбоциты 226.0 х 109/л

2. Анализ мокроты цвет серый, характер слизисто-гнойный, консистенция вязкая. Лейкоциты до 100 в х1, эритроциты 3-8 х1, эпителий плоский небольшое количество, эпителий альвеол небольшое количество. Кристаллы Шарко-Лейдена, эозинофилы, спирали Куршмана, эластические волокна, ВК не обнаружены.

3. По данным исследования ФВД вентиляционная функция легких резко снижена по смешанному типу. Резко выражена бронхообструкция.

4. Рентгенография органов грудной клетки: рентгенографические признаки эмфиземы легких, парусовидная деформация правого купола диафрагмы.

5. РКТ исследование органов грудной клетки: на серии томограмм в аксиальной проэкции с мультипланарными реконструкциями воздушность легких повышена. Справа междолевая плевра уплотнена. Просветы трахеи и бронхов свободны, стенки уплотнены, деформированы. Корни легких не расширены, структурны. Лимфоузлы средостения не увеличены. Сердце и магистральные сосуды не изменены. Над куполами диафрагмы определяются плевральные наслоения. Жидкости в плевральной полости нет. Заключение: КТ-признаки ХОБЛ с преобладанием бронхита, эмфиземы. Двухсторонний адгезивный плеврит.

 Скачать реферат