Хроническая обструктивная болезнь легких

Расспрос

1. ФИО

2. возраст 27л

3. домашний адрес

4. место работы не работает. Инвалид 2гр, перекомиссия в ноябре 2010г.

5. диагноз при поступлении хронический обструктивный бронхит

6. диагноз клинический ХОБЛ 2-3ст

7. диагноз основной ХОБЛ 2-3ст

8. диагноз сопутствующий хронический гепатит неясного генеза, искривление перегородки носа без нарушения дыхан

ия.

9. осложнение дыхательная недостаточность 3ст (клинически). Эмфизема легких. Хроническое легочное сердце.

10. Дата поступления 15.06.10

Жалобы

Главные: Жалобы на одышку (затруднен выдох) проявляющуюся при минимальной физической нагрузке и покое, утренний кашель со скудноотделяемой слизистой мокротой, постоянную в течение 3нед субфебрильную температуру, сердцебиение, постоянные в течение 1мес головные боли купирующиеся приемом парацетамола.

Второстепенные: общую слабость, быструю утомляемость, дрожание рук, потеря массы тела за последние 6 месяцев на 5кг.

Анамнез заболевания

Считает себя больным в течение последних 5 лет, когда после перенесенной пневмонии появилась и стала прогрессировать одышка, обращался за медицинской за медицинской помощью в поликлинику по месту жительства, где были назначены препараты: беротек, беродуал, сальбутамол, эуфиллин, лечение было эффективным, но обострения повторялись каждые 6-7 месяцев. В 2008 году находился на обследовании и лечении в ОКДЦ, где был поставлен диагноз: хроническая обструктивная болезнь легких. В настоящее время поступил в ОКДЦ по поводу обострения заболевания длящееся около месяца и не поддающееся лечению в амбулаторных условиях (принимал интал).

Анамнез жизни

В детстве болел типичными детскими инфекциями, простудными заболеваниями не более 2-3 раз в год. В физическом и психо-эмоциональном развитии от сверстников не отставал. Со слов жилищно-коммунальные условия хорошие. Травм и оперативных вмешательств не было. Гемотрансфузии не проводились. Туберкулез, вирусные гепатиты, венерические заболевания у себя и родственников отрицает.

Вредные привычки: курит в течении 10 лет. Со слов выкуривает примерно 1 пачку в день. Алкоголь употребляет в умеренных количествах.

Аллергологический анамнез: растительная, бытовая, пищевая, животная, холодовая, инсектная непереносимость не отягощена. Лекарственная непереносимость - стрептомицин.

Эпидемиологический анамнез: за пределы Ростовской области в течении года не выезжал. Воду и пищевые продукты из непроверенных источников не употреблял.

Предварительный диагноз

Учитывая жалобы больного на одышку (затруднен выдох) проявляющуюся при минимальной физической нагрузке и покое, утренний кашель со скудноотделяемой слизистой мокротой, субфебрильную температуру, сердцебиение, общую слабость, быструю утомляемость, потеря массы тела, а также на основании анамнеза заболевания хроническая обструктивная болезнь легких в течении последних 2 лет, можно предположить диагноз: хроническая обструктивная болезнь легких, обострение.

Объективное исследование

Общий осмотр

Общее состояние средней тяжести

Сознание ясное

Физическая активность значительно снижена

Телосложение гипостеническое

Рост 175, вес 50кг

Кожные покровы бледные, тургор сохранен. Высыпаний и рубцов нет

Видимые слизистые оболочки бледные

Подкожно-жировая клетчатка выражена слабо, распределена равномерно

Лимфатические узлы, доступные пальпации: переднешейные, поднижнечелюстные, подмышечные, паховые не увеличены, при пальпации безболезненны, не спаяны между собой и окружающими тканями, кожа над ними не изменена

Отеков нет

Костно-мышечная система: при осмотре деформации, болезненности, наличие уплотнений, не выявлено. Тонус сохранен. Амплитуда активных и пассивных движений одинаковая, конфигурация суставов не изменена, хруст в суставах отсутствует.

- контуры суставов не изменены

- кожные покровы и ткани над суставами безболезненны, температура не повышена

- мышечная сила сохранена

- варикозное расширение подкожных вен отсутствует на обеих конечностях

Система органов дыхания

Осмотр грудной клетки

- форма бочкообразная

- асимметрии нет

- участие обоих половин грудной клетки в акте дыхания – участвуют симметрично, отмечается участие в акте дыхания вспомогательной мускулатуры

- тип дыхания – смешанный

- ЧДД 24 в минуту

- глубина и ритм дыхания – ритмичное

- одышка – экспираторного типа

Пальпация грудной клетки:

- грудная клетка эластична, безболезненна

- голосовое дрожание ослаблено, одинаковой интенсивности на симметричных участках

Сравнительная перкуссия легких: перкуторный звук с коробочным оттенком, одинаковый в симметричных участках

Топографическая перкуссия легких:

- высота стояния верхушек: спереди слева 2см выше ключицы справа на 1,5см выше ключицы; сзади слева и справа на уровне С7 позвонка

- ширина полей Кренинга слева7см справа 8см

Нижние границы легких

Подвижность нижнего края легких:

 Скачать реферат