Хронический гастродуоденит - поверхностный тип на стадии обострения

Органы дыхания

Носовое дыхание свободное. Отделяемого из носа нет. При дыхании крылья носа не раздуваются. Осиплости, охриплости нет. Кашель отсутствует. Тип дыхания грудной. Дыхание глубокое, ритмичное. Одышки нет. ЧДД 20 в минуту. Отношение Д:П = 1:4. Вспомогательная мускулатура в акте дыхания не учавствует. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания.

Пальпация бе

зболезненна. Голосовое дрожание нормальное. Пастозность, сглаженность межрёберных промежутков не обнаружены.

При перкуссии ясный легочной звук.

Высота стояния верхушек:

- спереди, с обеих сторон: на 3 см выше ключицы

- сзади: на уровне VII шейного позвонка

Ширина полей Кренинга – 4 см.

Таблица Нижние границы лёгких :

Экскурсия лёгочных краев по среднеподмышечной линии 3 см.

Аускультативно выслушивается везикулярное дыхание; хрипов нет; шум трения плевры не определяется, симптом оральной крепитации отсутствует.

Органы кровообращения

При осмотре область сердца не изменена. Видимой пульсации сосудов и выпячиваний в области сердца нет. Сердечный горб отсутствует. Эпигастральной пульсации нет.

Пальпаторно. В V межреберье на 1 см кнаружи от срединно-ключичной линии определяется умеренной силы, ограниченный верхушечный толчок. «Кошачье мурлыкание» не определяется.

Таблица - Перкуторно. Границы относительной сердечной тупости соответствуют полу и возрасту.

Конфигурация сердца не изменена.

Аускультативно. Тоны сердца громкие, ясные, чистые. Ритм сердечной деятельности нормальный. Частота сердечных сокращений 72 удара в минуту, патологические шумы не выслушиваются. Внесердечные шумы – шум трения перикарда, плевроперикардиальные и кардиопульмональные, шумы в области крупных сосудов, не обнаружены. Пульс ритмичный, нормального наполнения и напряжения, одинаковый на обеих руках. Частота пульса - 72 удара в минуту. АД - 105/80 мм.рт.ст.

Органы пищеварения

Язык влажный, розового цвета, обложен белым налётом. Слизистая оболочка внутренних поверхностей губ, щёк, нёба, зева нормальной розовой окраски, влажная, чистая, без эрозий, афт, кровотечений. Запах изо рта обычный. Дёсны плотно охватывают шейки зубов, бледно – розового цвета, компактные, не разрыхлены, не изъязвлены, не кровоточат. Зубы постоянные, обычной формы, кариозных зубов нет.

87654321 12345678

87654321 12345678

Твёрдое небо пологой формы, покрыто неизменённой слизистой оболочкой. Мягкое нёбо симметрично, подвижно. Язычок расположен по средней линии. Нёбные миндалины на уровне дужек, не спаяны с ними, компактные, умеренно гиперемированны, без гнойных пробок, налёта и язв. Слизистая оболочка задней стенки глотки розовая, влажная. Подчелюстные, верхние шейные лимфоузлы не увеличены.

Осмотр живота. Форма живота обычная. Диаметр окружности на уровне пупка равен окружности груди и составляет 77 см. Живот симметричен, не вздут, с втянутым пупком. Равномерно участвует в акте дыхания. Венозные коллатерали, видимая перистальтика и антиперистальтика желудка и кишечника отсутствуют. Грыжевых выпячиваний нет.

Пальпация. При поверхностной пальпации живот мягкий, расхождения мышц брюшного пресса, грыжи, поверхностно расположенные опухоли не определяются; симптомы Щёткина - Блюмберга и Менделя отрицательные. Спазмов кишечника нет. Определяется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц в эпигастральной области и правом подреберье. Выслушивается урчание.

Печень пальпируется у края рёберной дуги: край острый, поверхность плотная, гладкая, безболезненна. Симптом «плавающей льдинки» отрицательный. Желчный пузырь не пальпируется. Селезёнка не пальпируется. Перкуторно : длинник - 7 см, поперечник - 5 см. Размеры печени по Курлову 9см-8см-7см.

Мочеполовая система

При осмотре поясничной области покраснения, припухлости, болезненности не выявленно. Напряжения поясничных мышц нет. Симптом покалачивания отрицателен с обеих сторон. Почки, мочевой пузырь не пальпируются. Мочеиспускание произвольное, безболезненное. Цвет мочи – желтая, прозрачность полная. Дизурических расстройств нет. Дневной диурез преобладает над ночным.

Развитие половых органов соответствует возрасту.

ПРЕДВАРИТЕЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

На основании жалоб при поступлении: на тупые, ноющие боли в эпигастральной области, появляющиеся ночью и рано утром, а так же после других длительных перерывов в приёме пищи, ноющие боли в правом подреберье, тошноту, рвоту 2 раза, изжогу, отрыжку, отсутствие аппетита, слабость, вялость.

Данных анамнеза данного заболевания: считает себя больной с 7 лет, когда был поставлен диагноз гастродуоденит. В дальнейшем несколько раз возникали обострения, при этом проводилась госпитализация. Последнее обострение отмечает в течение 4-х дней, когда стали беспокоить боли в эпигастральной области, ноющие боли в правом подреберье тошноту, изжогу, отрыжку, отсутствие аппетита, слабость, вялость. За день до госпитализации была 2 раза рвота.

Объективных данных: Общее состояние средней степени тяжести, при поверхностной пальпации определяется умеренная болезненность, защитное напряжение мышц в эпигастральной области и правом подреберье, язык обложен белым налётом.

Можно выстовить предварительный диагноз: Хронический гастродуоденит, период обострения. Дискинезия желчевыводящих путей?

ПЛАН ОБСЛЕДОВАНИЯ

1. Общий анализ крови.

2. Общий анализ мочи.

3. Определение глюкозы крови.

4. Соскоб на энтеробиоз.

5. Кал на яйца глист.

6. Биохимический анализ крови.

7. УЗИ органов брюшной полости.

8. ЭКГ.

9. ЭФГДС.

10. Анализ мочи по Нечипоренко.

 Скачать реферат