Тубулоинтерстициальный нефрит у детей

Нередко у детей с прогрессирующим течением хронического ТИН при изучении биоптатов обнаруживают нарушения в митохондриях, при этом характерными являются мутации в позиции 5656 [36]. Есть сообщения о ТИН, протекающем с почечным тубулярным ацидозом в сочетании с бессимптомным первичным билиарным циррозом печени. Авторам удалось при биопсии с иммунофлюоресценцией обнаружить антитела к 52^ВА-митохо

ндриальному протеину, вызывающие повреждение почки. Обнаруживают делеции митохондриальной ДНК, которые являются причиной идиопатического ТИН, протекающего с неврологическими и миопатическими проявлениями. Развитие хронического ТИН возможно и при некоторых аномалиях мочевой системы (повышенная подвижность, дистопия, удвоение почек, неправильное отхождение сосудов, мочеточников и др.), на фоне которых возникает гипоксия почечной ткани, венозный и лимфатический внутрипочечный стаз и развитие ТИН циркуляторного генеза [10]. Нередко обструкция мочевыводящих путей, везико-ренальный рефлюкс приводят к развитию склерозирования почечной ткани (рефлюкс-нефропатия), хронического ТИН. Многие авторы относят рефлюксную нефропатию к ТИН.

Вопросам изучения хронического ТИН при туберкулезе у детей посвящены работы отечественных и зарубежных авторов.

В последние годы появилось много работ, посвященных развитию так называемого вторичного ТИН при системных заболеваниях (системная красная волчанка, болезнь Шегрена, хронические заболевания печени). Так, при саркоидозе [28] развивается ТИН гранулематозный и без саркоидных гранулем. Описаны случаи развития ТИН при амилоидозе, ревматоидном артрите, синдроме Шегрена [28]. Классический ТИН при системной красной волчанке развивается достаточно редко, в зарубежной литературе описано всего 9 случаев; при морфобиоптическом исследовании гломерулы оказываются минимально изменены, характерной является мононуклеарная инфильтрация в интерстиции. Считается, что вторичный ТИН может предшествовать развернутой клинической картине системного заболевания, оставаясь порой единственным его проявлением в течение длительного периода, либо становится ведущим в клинической картине заболевания, определяя его прогноз. ТИН при хронических заболеваниях печени у взрослых характеризовался выраженными канальцевыми нарушениями — почечным несахарным диабетом, синдромом Фанкони, почечным канальцевым ацидозом и сохранной азотовыделительной функцией почек. По данным автора, при болезни Шегрена наиболее часто страдает функция осмотического концентрирования, при системной красной волчанке — реабсорбция б2-микроглобулина, при хронических заболеваниях печени — кислотовыделительная функция почек.

Развитие хронического ТИН возможно при псориазе, при котором особую роль играют нарушения пуринового обмена. Н. J. Rumpelt [28] выделяет ТИН с интраренальными депозитами, характерными для болезни легких цепей, миеломной почки. Есть описание случая ТИН в сочетании с эритропоэтической протопорфирией и дилатационной кардиомиопатией.

В. В. Серов с соавт. [14] выделили особую форму заболевания, представляющего сочетание гломерулонефрита и ТИН, при котором обнаружили перекрестно-реагирующие антитела к базальным мембранам гломерул и тубулярных капилляров или ЦИК, что приводит, в конечном итоге, к повреждению всех морфологических структур почек. В таком случае речь идет о системном иммунокомплексном заболевании.

Исследованиями Н. А. Коровиной [9] доказано, что хронический ТИН с иммунологической точки зрения является заболеванием, в основе которого лежит гиперчувствительность замедленного типа, проявляющаяся у исследуемых больных сенсибилизацией Т-лимфоцитов к почечному антигену, повышенной активностью макрофагальной системы и лимфогистиоцитарной инфильтрацией почечного интерстиция. Автором установлено, что ТИН различного генеза протекает на фоне снижения функционального состояния Т- и В-лимфоцитов.

В настоящее время обсуждается роль фиброгенных цитокинов и фибробластов в генезе интерстициального воспаления, подчеркивается, что свободные радикалы кислорода способствуют продукции коллагена фибробластами и развитию фиброза [34].

Предполагается, что иммунокомплексный механизм развития ТИН носит вторичный характер и наблюдается при системной красной волчанке, хроническом активном гепатите, синдроме Шегрена, реакции отторжения почечного трансплантата. Антительный механизм развития ТИН может наблюдаться при лекарственной болезни, туберкулезе, тифе, токсоплазмозе, синдроме Гудпасчера. Примером иммунного воспаления может служить ТИН, вызываемый первичным токсоплазмозом. У человека и в эксперименте у кроликов показано, что при ТИН иммунного генеза поражение почек носит диффузный характер.

Концепцию иммунного воспаления при ТИН В. В. Серов [14] документировал тем, что компоненты иммунных комплексов, СЗ комплемента обнаруживаются в тубулярной базальной мембране. Развитие ТИН связано с определенным типом реакции гиперчувствительности, при котором в инфильтратах интерстиция преобладают лимфоциты, макрофаги, моноциты.

Показано, что при ТИН иммунное воспаление в строме почек сопровождается деструкцией канальцев в ответ на первичное повреждение тубулярной базальной мембраны (ТБМ), обусловленное антителами против ТБМ или эффекторными клетками иммунной реакции. В настоящее время не вызывает сомнений, что острый и хронический ТИН имеют морфологические различия [14, 16]. В литературе рассматриваются следующие морфологические варианты острого ТИН:

1) сывороточный (отечный тип — у 72% больных), для которого характерно благоприятное течение заболевания; 2) клеточный тип (у 23%) чаще всего клинически представляет собой отторжение трансплантата; 3) тубулонекротический тип (у 3,8%) представляет наиболее тяжелую клиническую форму острого ТИН.

Морфологически картина острого ТИН характеризуется сменой фаз — отечной, клеточной и тубулонекротической. При иммунокомплексном остром и хроническом ТИН отмечаются гранулярные отложения IgG и СЗ комплемента, при антительном - линейное отложение IgG и СЗ комплемента. Клинически острый ТИН проявляется ОПН, как правило, обратимой [15]. При остром ТИН у взрослых воспалительный процесс начинается в межуточной ткани мозгового вещества, а затем распространяется на корковое, тем самым способствуя повышению давления в интерстиции со сдавлением канальцев, сосудов и возникновением рефлекторного спазма сосудов. Вследствие этого повышается внутриканальцевое давление, снижается эффективное фильтрационное давление в клубочках. В патогенезе острого ТИН придается первостепенное значение медуллярным повреждениям.

Исследованиями отечественных авторов [9] показано, что в детской практике чаще наблюдается хроническое латентное, волнообразное течение ТИН, характеризующееся длительным скрытым периодом до выявления изменений мочи. При данном варианте заболевания обычно не удается обнаружить острого периода.

Для ТИН характерным является обнаружение тубулярных дисфункций. Одним из наиболее чувствительных методов исследования, позволяющих подтвердить нарушения тубулярного транспорта, является, по мнению [22], определение экскреции магния.

 Скачать реферат