Диагностика и лечение бруцеллеза

С появлением очаговых изменений со стороны локомоторного аппарата или нервной системы состояние больных ухудшается. Чаще превалируют поражения локомоторного аппарата, проявляющиеся в разных сочетаниях и комбинациях. Поражения костно-суставной системы, мышц или связочного аппарата часто встречаются в комбинациях. При пальпации туловища обнаруживаются болезненные уплотнения, фиброзиты и целлюлиты

(узелки или тяжи). Больные жалуются на миалгии, артралгии. Боли носят преходящий, "летучий" характер. При бруцеллезе поражаются не только крупные суставы (плечевые, локтевые, тазобедренные, коленные и голеностопные), но и мелкие. Бруцеллезный полиартрит протекает длительно, месяцами. В результате хронического воспалительного процесса изменяется конфигурация суставов, ограничивается их функциональный объем. В последующем развиваются анкилозы, контрактуры, мышцы атрофируются. Часты бурситы, тендовагиниты. В костной ткани при рентгенологическом исследовании выявляются артрозоартриты, участки остеопороза, сужения суставных поверхностей, склерозирование. Характерны боли, скованность и ограничение движений, деформация (спондилез) разных отделов позвоночника.

В настоящее время редко встречаются бруцеллезные менингиты, менингоэнцефалиты, диэнцефальный синдром, арахноидиты, объединяемые понятием "нейробруцеллез". Редки и бруцеллезные психозы, протекающие длительно, с обострениями и рецидивами. Чаще наблюдаются "уход в болезнь", повышенная истощаемость, снижение памяти. Подвержены поражению органы чувств (отмечаются ириты, кератиты, невриты и атрофия зрительного и слухового нервов). Как исход возможно развитие полной слепоты или глухоты.

Поражение половых органов (орхиты, эпидедимиты) приводят к снижению половой функции и импотенции. У женщин маститы, сальпингиты, офориты, метриты, эндометриты ведут к аменорее, дисменорее, самопроизвольным абортам, развитию бесплодия.

По данным ряда авторов, в последние годы снизилась частота тяжелых форм бруцеллеза, редкими стали поражения опорно-двигательного аппарата, реже выявляются поражения периферической нервной системы, снизилась частота висцеральных, урогенитальных, клинически комбинированных форм. Причиной этого является широкая вакцинация групп повышенного риска. Клиническая синдромология последствий бруцеллеза вытекает из полиморфизма проявлений острого и хронического заболевания - чаще без общих проявлений интоксикации на первое место выступают симптомы локальных изменений.

Диагностика. Диагноз "бруцеллез" ставится при наличии клинических проявлений, подтвержденных лабораторными исследованиями, а также эпидемиологических предпосылок. Клинические проявления бруцеллеза настолько полиморфны, что, как правило, дифференциальную диагностику приходится проводить с широким кругом болезней, в первую очередь тифо-паратифозными заболеваниями, сепсисом, септическим эндокардитом, лимфогранулематозом, лейшманиозом, орнитозом, туляремией, лихорадкой Ку, геморрагическими лихорадками, инфекционным мононуклеозом, токсоплазмозом, туберкулезом, ревматизмом, менингитами различной этиологии, малярией и другими заболеваниями инфекционной и неинфекционной природы. В крови у больных бруцеллезом могут определяться умеренная анемия, лейкопения, лимфоцитоз и моноцитоз, эозинопения и нейтропения с умеренным сдвигом формулы крови влево. СОЭ часто не изменена, однако при осложнениях увеличивается до 30 мм/час и выше. Типична тромбоцитопения. Решающее значение для постановки диагноза имеет исследование крови на наличие возбудителя (гемокультура). Посевы крови осуществляют на мясопептонный или печеночный бульон по 3-5 мл в два флакона, содержащих по 40-60 мл среды. Рост бруцелл происходит медленно, около трех недель. Широко применяются серологические реакции. Реакция агглютинации (Райта) высокоспецифична и положительна в титрах 1:200 в конце первой, на второй неделе болезни. При хроническом бруцеллезе титр снижается, и реакция становится сомнительной. Нарастание титра антител свидетельствует об обострении заболевания.

Реакция Хаддлсона более чувствительна, но менее специфична. Применяется в модификации Е. Кайтмазовой для массовых обследований.

Используются РСК, РПГА, положительная с разведения 1:100, реакция иммунофлюоресценции и антиглобулиновая проба Кумбса. В последнее время апробирована и получила высокую оценку, особенно в диагностике хронического бруцеллеза (до 65%), реакция агрегат-гемагглютинации (РАГА), позволяющая определять антигенемию бруцелл. Применяется внутрикожная аллергическая проба Бюрне, выявляющая сенсибилизацию организма к бруцеллезному аллергену. Значение ее выше в хронической стадии заболевания. Проба может быть положительной у вакцинированных лиц.

Лечение. Вопрос о показаниях для разных видов лечения должен решаться в конкретном случае индивидуально. Вместе с тем, независимо от клинической формы бруцеллеза, каждому больному необходимо обеспечить соответствующий режим, прежде всего полноценное питание с достаточным количеством белков, углеводов и витаминов. При хроническом бруцеллезе необходимо правильное трудоустройство пациентов. Рекомендуется работа, не связанная с охлаждением, частыми командировками, резким физическим или умственным переутомлением.

Лечение должно быть комплексным. Наряду с основным специфическим лечением широко применяется, в зависимости от показаний, патогенетическая терапия, направленная на разные звенья патогенеза в соответствии с формой, стадией заболевания, нарушениями компенсаторных механизмов. Особое внимание следует уделять состоянию нервно-психической сферы пациента, так как именно оно имеет выраженное влияние на клиническое течение заболевания. "Уход в болезнь", подавленное настроение обусловливают более тяжелое и затяжное течение. Длительный отрыв от привычной работы ведет к появлению чувства неполноценности, поэтому переход хронически больных на инвалидность (за исключением особо тяжелых случаев) не всегда показан. При хронических формах бруцеллеза большое значение приобретает психотерапия. При этиотропной терапии применяются препараты тетрациклинового ряда в сочетании со стрептомицином, к которому бруцеллы так же чувствительны, как к рифампицину. Используют ряд антибиотиков в следующих суточных дозах: окситетрациклин по 0,2 г через 6 часов; гентамицин 120 мг (по 40 мг через 8 часов внутримышечно); стрептомицин 0,5 г через 12 часов внутримышечно; рифампицин по 0,6 г в сутки (0,15 г через 6 часов внутрь); метациклин (рондомицин) 1,2 г (по 0,3 г через 6 часов внутрь); левомицетин 1 г (по 0,25 г через 6 часов). Наиболее оптимальными считаются комбинации окситетрациклина или тетрациклина со стрептомицином, а также левомицетином со стрептомицином.

Используют три 10-дневных курса антибиотикотерапии как при остром бруцеллезе, так и при подостром. Первый курс включает один из антибиотиков группы тетрациклина по 0,3 г 4 раза в сутки в сочетании со стрептомицином по 0,5 г дважды в день. В тяжелых случаях рекомендуется введение олететрина по 0,5 г дважды в день внутривенно капельно. Второй курс лечения включает левомицетин по 0,5 г 4 раза в день на фоне терапии стрептомицином. В зависимости от состояния возможно введение левомицитина сукцинат натрия внутримышечно по 2-3 г в сутки. Третий курс 10-дневной, завершающей терапии включает один из антибиотиков широкого спектра действия. Таким образом, этиотропная терапия продолжается без перерыва 4 недели. Причем в первые 20 дней больной получает два антибиотика, а в следующие 10 дней - один. При подостром бруцеллезе антибиотикотерапия иногда удлиняется до 3 месяцев. Среди антибиотиков тетрациклинового ряда перспективными являются препараты пролонгированного действия, в частности доксициклин (вибрамицин) и метациклин (рондомицин). Доксициклин назначается в первый день однократно по 0,2 г или двукратно по 0,1 г в один прием с 12-часовым интервалом. В последующие сутки - по 0,1 г в один прием. Хороший терапевтический эффект наблюдается у 92% больных острым и хроническим бруцеллезом при введении рифампицина в дозе 900 мг в сутки на протяжении 3-6 месяцев. Оптимальной считают следующую схему введения окситетрациклина: по 2 г в сутки в сочетании со стрептомицином по 1 г в сутки в течение 3 недель. В случае необходимости лечение продолжают с применением сульфаниламидных препаратов по 4 г в сутки.

 Скачать реферат