Варикозная болезнь

Анатомия венозной системы нижних конечностей. В нижних конечностях имеются поверхностные и глубокие вены. Последние сопровождают артерии. Глубокая система включает больше- и малоберцовые, подколенную, бедренную и подвздошную вены.

Поверхностная венозная система вен состоит в основном из двух подкожных вен. Большая подкожная вена берёт своё начало перед внутренней лодыжкой и поднимается ме

диально к паховой области, где она впадает в бедренную вену. Малая подкожная вена начинается позади наружной лодыжки и впадает в подколенную вену. Устье её нередко располагается выше или ниже подколенной ямки или имеет аномалии. Система подкожных вен имеет вены – анастомозы. Они могут соединять различные участки одной и той же вены и различные поверхностные вены, или даже служить связующим звеном между поверхностной системой и венами глубокой системы. Перфорирующие вены пенетрируют фасцию, чтобы соединить поверхностную венозную систему с глубокой. Число этих вен варьирует. Наиболее важны вены-перфоранты Кокетта, Хантера и Додда, которые соединяют две системы подкожных вен с системой большеберцовой вены.

Вены-перфоранты дренируют кровь из поверхностной в глубокую систему вен и предотвращают сброс крови в противоположном направлении (короткие рефлюксы). Таким образом, направление тока венозной крови следующее:

Из поверхностной системы в глубокую двумя путями:

- через вены-перфоранты;

- через большую и малую подкожные вены к их главным соустьям: сафенофеморальному (паховая область), сафеноподколенному ( подколенная ямка).

Вены имеют клапаны. Клапаны представляют собой складки венозного эндотелия. Число их может быть различным, но всегда уменьшается в направлении к центру. В общей бедренной вене имеется небольшое количество клапанов. В подвздошных венах клапанов очень мало или они отсутствуют. В верхней и нижней полых венах клапанов нет, отсутствуют они и в воротной, почечных венах, внутричерепных венах и синусах. Положение створок меняется от скорости кровотока, при увеличении скорости кровотока прижимает створки к венозной стенке, при замедлении скорости кровотока они отходят от стенки. В клапанных карманах наблюдается турбулентный кровоток. Закрывается клапан под воздействием ретроградного кровотока и способствует центростремительному продвижению крови. Клапаны защищают венулы и капилляры от резкого повышения давления во время деятельности «мышечного насоса», а также внезапного изменения давления. Створки полноценных клапанов вен прочны, они выдерживают давление до 3 атмосфер.

Физиология венозной системы. Венозный кровоток в нижних конечностях направлен снизу вверх, т.е. против силы тяжести. Исследованиями физиологов установлено, что в покоящихся скелетных мышцах человека объем кровотока составляет 1- 4 мл крови на 100 см3 ткани в 1 минуту. Сокращения мышц увеличивают объем кровотока до 60 – 80 мл крови на 100 см3 ткани в 1 минуту.

Венозная кровь проталкивается от периферии к центру за счет сдавления подошвенной венозной дуги Lejard, эффекта мышечного “насоса”. Венозная подошвенная сеть Lejard формируется из венозных “озёр” подошвы стопы. Они выстраиваются в подошвенную дугу, которая соединяется посредством бесклапанных вен-перфорантов с тыльной дугой. Последняя является истоком возвратного кровотока по глубоким и поверхностным венам. При ходьбе подошвенная венозная дуга сжимается, и кровь проталкивается к началу двух систем венозного возврата. Сокращение времени ходьбы, нарушение её характера в результате изменения способа постановки стопы, длительное пребывание в положении стоя неизбежно приводят к прекращению кровотока в подошвенной дуге. Это явление усугубляется тем фактом, что тыльный и подошвенный кровоток сообщаются посредством бесклапанных вен-перфорантов.

В отношении мышечного “насоса ” необходимо помнить аксиому: ток крови, направленный к центру, открывает клапаны; ток крови, направленный от центра, закрывает клапаны. Во время ходьбы мышцы сокращаются и сдавливают участок глубокой венозной системы. Это действие можно визуализировать, если представить воздушный цилиндрический шар, который сжимают в центре. Над областью сжатия образуется волна, направленная вверх, приводящая к проксимальному току и открытию клапана, а волна, направленная вниз, образующая ниже места констрикции, даёт толчок центробежной силе и приводит к закрытию клапана. Сообщающиеся вены-перфоранты, расположенные выше уровня стеноза, дренируют венозную кровь поверхностной системы, а вены-перфоранты, находящиеся ниже, закрываются и создают застой в поверхностной системе, тем самым увеличивая давление в просвете сосуда.

Такая же картина наблюдается ниже уровня стеноза в глубокой венозной системе. Во время расслабления мышц кровь перекачивается снизу вверх и снаружи внутрь благодаря возникающей разнице давления: высокое давление выше уровня стеноза и низкое – ниже.

Есть и другое представление о механизме деятельности «мышечного насоса» конечностей (Введенский А.Н., 1983). Отдельные мышцы или группы мышц заключены в фасциальные футляры, в которых и осуществляется насосная функция каждой группы мышц. Компрессионное действие сокращающихся мышц в основном сказывается на внутримышечных венах. Магистральные глубокие вены располагаются на границах мышечных футляров и окружены «собственными» листками фасции, что ограничивает возможность их компрессии. Если магистральная вена подвержена компрессионному воздействию сокращающихся мышц, то степень его незначительна. Анатомические особенности расположения магистральных вен конечности исключают возможность их компрессии в верхней трети бедра, подколенной ямке, нижней трети голени. Особенностью икроножных мышц, выполняющих наибольшую работу при ходьбе, является наличие венозных синусов. Они могут быть представлены одиночными и множественными полостями длиной около 5 см и диаметром до 12 мм. Венозные синусы как емкости, содержащие кровь, во время сокращения мышц опорожняются, обеспечивая одновременное поступление большой массы крови в магистральные глубокие вены. Эффективность деятельности «мышечного насоса» зависит от степени тренированности мышц, состояния фасциальных футляров, артериального кровоснабжения, нервной регуляции и других факторов.

Другие факторы, обусловливающие венозный кровоток:

- экскурсия диафрагмы, которая приводит в действие механизмы рефлюкса и “всасывания ” путём сдавливания и декомпрессии органов брюшной полости;

- отрицательное давление в средостении (по сравнению с давлением в системе нижней полой вены).

Любое состояние, которое препятствует эффективной диафрагмальной экскурсии (ожирение, эмфизема) и изменяет давление в средостении (новообразования, перикардиальные сращения и пр.), потенциально могут вызвать венозный застой.

Варикозная болезнь. Варикозным расширением вен называется стойкое необратимое их расширение и удлинение в результате грубых патологических изменений венозных стенок и клапанного аппарата (Покровский А.В., 1979).

Варикозное расширение вен вызвано клапанной недостаточностью. Недостаточность клапанов может возникать как результат первичного изменения биохимических компонентов стенки сосудов или вследствие гемодинамической перегрузки (приобретённые или врождённые артериовенозные фистулы). Несостоятельность клапанов приводит к появлению рефлюксов соответственно месту их возникновения: в крупных венозных устьях (внутренней и наружной подкожных вен) или в коммуникантных венах. Слабость гладкой мускулатуры венозной стенки и увеличение просвета вены могут привести к относительной недостаточности клапана, створки клапана могут быть разрушены также предшествующим воспалительным процессом. В начальном этапе происходит гипертрофия и новообразование клеточных элементов, что приводит к утолщению венозной стенки. В последующем, наряду с гипертрофией мышечных клеток подкожных вен, происходит их гибель и размножение соединительнотканных клеток. Стенка варикозной вены утолщается неравномерно и чередуется со значительным истонченным участком (Макеева Г.Ф.,1956). Последовательно развивающийся флебосклероз, является основной причиной развития фазы осложнений.

 Скачать реферат