Системные васкулиты

Антифосфолипидный (антикардиолипиновый) синдром (синдром Хьюза) описан в 1983 г английским ревматологом G. Hughes. Это невоспалктельная тромботическая васкулопатия, сопровождающаяся венозными и/или артериальными тромбозами. Встречается в акушерской, сердечно-сосудистой, гематологическои, неврологической, дерматологической практике. Характеризуется появлением в крови AT к фосфолипидам (конкретно

— к кардиолнпину), перекрёстно реагирующих с эндотелиальными клетками при посредничестве аполипопротеина Н (апоЛП Н) Патогенетический эффект AT к фосфолипидам осуществляется за счёт подавления активности антикоагулянтных белков (белок С, антнтромбин III, апоЛП Н), нарушения процесса фибринолиза, повреждения и активации эндотелия, активации тромбоцитов, нейтрофилов, нарушения клиренса иммунных комплексов. Клинические проявления: тромбозы глубоких вен и тромбофлебиты, тромбоэмболия легочной артерии, синдром Бадда-Киари, синдром верхней и нижней полой вены, инсульт, синдром Снеддона (цереороваскулнрные нарушения обусловленные тромбозом мозговых сосудов), инфаркт миокарда, синдром дуги аорты, мезентериальный тромбоз, асептический некроз головки бедренной кости, хронические язвы голени, тромбоцитопения, инфаркты плаценты с невынашиванием беременности, Кумбс-положительная гемолитическая анемия и др

Другой разновидностью AT, перекрёстно реагирующих с эндотелием к играющих важную роль в развитии васкулитов, являются АНЦА. Появление АНЦА у больных системными васкулитам и нередко сочетается с развитием некротизирующего или экстракапиллярного пролиферативного гломерулонефрита.

Иммунокомплексные векулиты связаны с фиксацией и стенке сосуда комплексов «Аг-АТ-комплемент», которые можно идентифицировать, иммуногистохимическими методами. Примером таких васкулитов может служить васкулит при СКВ, ревматоидном артрите, гломерулонефрите. криоглобулинемической пурпуре и др В стенке сосуда могут фиксироваться как ЦИК, так и комплексы, формирующиеся непосредственно в сосудистой ткани. Условиями осаждения иммунных комплексов в стенке сосуда являются повышенная сосудистая проницаемость, вызванная вазоактивными аминами и инициируемая IgE, избыток Аг в составе комплекса, что наблюдается при низких титрах AT. Фиксации комплексов способствует фенестрированный тип строения эндотелия, который встречается, например, в почечных клубочках. Повреждающий эффект иммунных комплексов связывают с активацией системы комплемента, сопровождающейся высвобождением хемотаксических факторов, ведущих к аттракции ПЯЛ. Последние выделяют медиаторы воспаления — лизосомные катионные белки, гидролитические ферменты, свободнорадикальные перекисные соединения, что и приводит к деструкции ткани

Что касается антигенного компонента иммунных комплексов, то здесь большое значение придаётся вирусным Аг, в частности поверхностному Аг вируса гепатита В (HBsAg). Последний выявлен, например, у трети больных узелковым периартериитом. При системных васкулитах в составе иммунных комплексов выявляют также белки вируса гепатита А, Т-клеточной лимфомы, парвовируса, цитоме-галовируса, вируса герпеса.

Васкулиты, связанные с реакциями ГЗТ, обусловлены специфическим взаимодействием Т-лпмфопитов с Аг сосудистой стенки, в первую очередь, с эндотслиальными Аг. Ведущую роль при этом играют Т-лимфоциты субпопуляции CD4, с которыми связан эффект пролиферации Т-клсток, накопления цитотоксических лимфоцитов, стимуляции размножении В-клеток, тучных клеток, повышение продукции ИЛЗ. Ig,. IgG, усиление экспрессии Aт класса II МНС на В-клетках.

Реакции ГЗТ и ГНТ в патогенезе системных васкулитов не развиваются изолированно, обычно они сочетаются и трансформируются одна в другую. На разных стадиях заболевания речь идёт о преобладании той или иной реакции.

4 Морфологические проявления

Морфологические проявления васкулита в основном соответствуют известным фазам воспалительного процесса, и — в зависимости от преобладания той или иной его фазы — выделяют деструктивную, экссудативную и пролиферативную формы васкулита, а также их смешанные варианты. Деструктивные формы характеризуются фибриноидным некрозом сосудистой стенки с распадом клеточных элементов и лейкоцитарной реакцией. Экссудативный васкулит выражается признаками повышенной сосудистой проницаемости, отёком сосудистой стенки, плазморрагией, накоплением в стенке ШИК-положительного материала, выходом форменных элементов крови в стенку сосуда и за её пределы. Морфологическая верификация экссудативного капиллярита при отсутствии альтеративного и пролиферативного компонентов воспаления затруднительна, так как в этом случае микроскопическая картина имеет те же характеристики, что и обычная плазморрагия. В какой-то мере здесь могут помочь ультраструктурные критерии (которые тоже не абсолютны): отёк и набухание эндотелиоцитов, усиление пиноцитоза, утолщение базального слоя. При пролиферативном васкулите преобладают пролиферация клеточных элементов сосудистой стенки (эндотелиоцитов, перицитов, адвентициальных макрофагов) и сё лимфоцитарно-макрофагальная инфильтрация. Сосуды микроциркуляторного русла выглядят при этом как клеточные тяжи без видимого сосудистого просвета. Особо выделяют гранулематозный васкулит - вариант пролиферативного васкулита. Следует оговориться, что при каждой морфологической форме васкулита встречаются, как правило, все типы воспалительных реакций, и — и зависимости от преобладания того или иного типа - выделяют ту или иную форму васкулита Часто встречаются смешанные формы васкулита (деструктиино-пролиферагивный. экссудатив-но-пролиферативный). В зависимости от распространённости воспаления в стенке сосуда выделяют эндо-, мезо-, пери- и панваскулит. При вовлечении в воспалительный процесс интимы с деструкцией эндотелия и присоединением тромбоза говорят о тромбоэндоваскулите. Морфологические варианты васкулита отражают в значительной мере иммунопатологические механизмы, лежащие в основе их развития. Деструктивные и экссудативные формы васкулита с фибриноидным некрозом сосудистой стенки и лейкоцитарной реакцией являются выражением реакций ГНТ, а преимущественно продуктивные формы — выражением реакций ГЗТ. Иммунногистохимически это подтверждается идентификацией в стенке сосудов соответствующих медиаторов и компонентов иммунных реакций.

5 Узелковый полиартериит

Узелковый полиартериит (узелковый периартериит, узелковый панартериит, болезнь Куссмауля—Майера; МКБ: МЗ0.0 Узелковый полиартериит) — деструктивный васкулит с распространённым многоочаговым поражением артерий среднего и мелкого калибра и артериол, характеризующийся некрозом сосудистой стенки. В литературе первоначально закрепился термин «узелковый периартериит», но он неточно отражает сущность процесса, так как заболевание сопровождается поражением всех оболочек (панартериит) многих артерий (полиартсриит), так что термины «узелковый панартериит» и «узелковый полиартериит» более правильные. Последний используется чаще. Некоторые авторы оспаривают нозологическую целостность узелкового полиартериита, полагая, что это групповое понятие, включающее в себя ряд форм аллергических, или гиперсенситивных, васкулитов, и что правильнее говорить о синдроме узелкового полиартериита. Встречается преимущественно в возрасте от 20 до 60 лет и в 2-3 раза чаше среди мужчин. Этиология точно не установлена. Заболевание рассматривают как гиперергическую реакцию на различные внешние бактериальные или вирусные Аг, химические аллергены. Обсуждают роль аутоиммунных процессов в патогенезе

 Скачать реферат