Гастростаз и дуоденостаз. Рефлюкс-гастрит

Клинические проявления. У больных возникают боли в подложечной области, рвота желчью или пищей, смешанной с желчью, срыгивание. Боли и рвота ведут к ограничению приема пищи и похуданию. Может наблюдаться рвота с примесью крови, мелена, железодефицитная анемия.

Эндоскопическое исследование с обязательным взятием биоптатов из слизистой желудка обычно выявляет диффузный гастрит, эрозии

и заброс желчи в желудок. В биоптатах находят воспалительную реакцию, эрозии. Иногда видны подслизистые кровоизлияния, интестинальная метаплазия эпителия слизистой желудка и рак. Четкой связи между клиническими симптомами и данными эндоскопического и гистологического исследования не существует.

Лечение. Консервативное лечение проводится у больных с умеренно выраженными симптомами и включает применение следующих средств: холестирамин (связывает желчные кислоты в кишечнике и образует невсасываемые комплексы), сукральфат, вентер (защищают слизистую от пепсина, НС1 и желчных солей), метоклопрамид (церукал) и цизаприд (нормализуют желудочное и дуоденальное опорожнение,.предупреждая стаз и дуоденально-желудочный рефлюкс).

Хирургическое лечение показано больным с выраженными симптомами при безуспешности медикаментозного лечению. Цель операции — предотвратить попадание поджелудочно-желчного и дуоденального секретов в желудок или его культю. Выбор хирургического метода зависит от характера ранее выполненной операции. После стволовой ваготомии и дренирующей операции может быть выполнена антрумэктомия с формированием гастроеюналыюго анастомоза по Ру. После резекции желудка может быть использована изоперистальтическая вставка между остатком желудка и двенадцатиперстной кишкой или наложение гастроэнтероанастомоза на отключенной по Ру петле. Эта операция применяется большинством авторов и эффективна у 70-80% больных.

Рак желудка или его культи

Некоторые ретроспективные сообщения свидетельствуют об увеличивающемся риске рака желудка после его резекции или стволовой ваготомии и дренирующей операции. Частота рака культи желудка варьирует от 0,4 до 8,9%. Латентный период колеблется от 10 до 30 лет.

Этиопатогенетическими факторами, возможно, являются гипох-лоргидрия и дуоденоэнтерогастральный рефлюкс. Гипохлоргидрия способствует усиленному росту микрофлоры, включающей анаэробы. Возникновение рака желудка или его культи может быть связано также с образованием эндогенных канцерогенов вследствие воздействия бактерий на попадающие в желудок желчные кислоты, атрофическим гастритом, интенстиналыюй метаплазией и дисплазией желудочного эпителия.

Рак желудка или его культи должен подозреваться у больных, у которых развились симптомы рецидивной язвы или другого пострезекционного и постваготомического синдрома через 5-10 и больше лет после операции по поводу доброкачественной язвы. Диагноз устанавливается с помощью контрастного исследования желудка, эндоскопии с биопсией.

Лечение заключается в радикальном удалении части или всего желудка, оставшейся его культи с расширенной лимфаденэктомией или паллиативном вмешательстве по показаниям.

Прогноз часто оказывается плохим ввиду позднего обращения больного и агрессивности ракового поражения. Для скринингового выявления рака желудка, вероятно, необходимо систематическое эндоскопическое наблюдение оперированных больных.

Безоары

Безоары (от арабского badzar — предохраняющий от яда) представляют собой твердую массу из консолидировавшихся остатков пищи, в норме иногда обнаруживаемую в желудке или кишечнике жвачных животных.

Безоары в оперированном желудке могут образоваться из непереваренных продуктов овощей или фруктов (фитобезоары) и связаны со вторичными моторными и секреторными нарушениями после операции на желудке (застой в желудке при снижении функции желудочного сока). Безоары желудка, постепенно увеличиваясь, могут достигать значительных размеров (свыше 10 см в поперечнике).

Клинические проявления. Больные жалуются на тошноту, рвоту, полноту и боль в эпигастралыюй области, дурной запах при дыхании, раннее пресыщение. Могут возникать осложнения — изъязвление слизистой желудка, кровотечение, перфорация, тонкокишечная обтурация, нарушение питания.

Диагноз основывается на данных эндоскопии, рентгенологического исследования, УЗИ.

С целью лечения внутрь назначаются пищеварительные энзимы, иногда удается эндоскопическое разрушение (измельчение, фрагментация) и удаление безоара. Операция показана при безуспешности консервативного, или эндоскопического лечения, или при наступивших опасных для жизни осложнениях.

С целью профилактики безоара или его рецидива больным рекомендуется диета с низким содержанием растительных волокон.

Хронический панкреатит

Хронический панкреатит может наступить после резекции желудка и ваготомии вследствие операционной травмы, приводящей к развитию острого панкреатита, затем переходящего в хронический. Другими причинами являются пенетрация язвы в поджелудочную железу, атония двенадцатиперстной кишки (дуоденостаз), вызывающая нарушение эвакуации из приводящей петли, и повышение давления в просвете двенадцатиперстной кишки, в протоках печени и поджелудочной железы. Ведущим клиническим симптомом является постоянная боль в эпигастралыгой области опоясывающего характера. При хроническом панкреатите вследствие дефицита панкреатитических ферментов могут наблюдаться нарушения всасывания, поносы, потеря массы тела. При пальпации выявляется выраженная болезненность в проекции поджелудочной железы.

Диагностика пострезекционного (ваготомического) панкреатита сложна. Важное значение имеют УЗИ и КТ поджелудочной железы. С помощью лабораторных методов необходимо исследовать активность ферментов поджелудочной железы, которая оказывается сниженной. Надлежит исключить и другие причины абдоминальной боли.

Лечение должно быть направлено на устранение причин, вызвавших хронический панкреатит. В случае необходимости показана оперативная декомпрессия протоковой системы поджелудочной железы.

Холелитиаз

Полагают, что парасимпатическая денервация желчных путей вызывает атонию последних и нарушение функции сфинктеров терминального отдела холедоха. Застой и повышение концентрации желчи в желчном пузыре способствует камнеобразованию.

Диагностика и лечение желчнокаменной болезни осуществляется по хорошо известным принципам.

Таким образом, после резекции желудка или ваготомии больных могут беспокоить чувство тяжести и переполнения в эпигастрии, боли в животе, тошнота и рвота, изжога или же головокружение и дурнота после приема пищи, поносы, потеря массы тела, анемия и др. Эти жалобы могут быть обусловлены незажившей, рецидивной или пептической язвой анастомоза, стенозом отводящей (приводящей) петли, гастритом вследствие рефлюкса желчи, рефлюкс-эзофагитом, нарушением проходимости пилорического отдела желудка и двенадцатиперстной кишки, слишком быстрым опорожнением желудочной культи, вновь возникшей карциномой желудка или его культи, а также рецидивом рака после операции и др.

 Скачать реферат