Ротовирусный гастроэнтерит

Паспортные сведения о больном.

Ф.И. О.:

Возраст: 13 лет

Образование: Ученица

Адрес: г. ХХХ

Дата поступления в стационар: 15.02.10

Дата курации: 19.02.10

Жалобы.

При поступлении имели место жалобы на рвоту (2 раза), не приносящую облегчения, жидкий, кашицеобразный стул жёлтого цвета без патологических приме

сей 3 раза в сутки, снижение аппетита, общую слабость.

Анамнез болезни.

Считает себя больной с 13.02.10 Заболевание началось с тупых болей в животе и жидкого кашицеобразного стула жёлтого цвета без патологических примесей 3 раза в сутки, снижения аппетита, общей слабости. За помощью не обращалась, самостоятельно ничего не применяла.

15.02.10 во время занятий в школе была двукратная рвота, не приносящая облегчения. Была вызвана Скорая медицинская помощь, и больная направлена в Детскую инфекционную больницу (ДИБ).

Эпидемиологический анамнез.

Постоянно проживает в г. Орёл. За последние полгода за пределы города не выезжала.

Возможную причину заболевания связывает с употребление йогурта, приобретенного в магазине "Сберегайка".

Три недели назад переболела ОРВИ.

В семье подобного заболевания не было. Возможный контакт с другими инфицированными лицами отрицает.

Учится в школе.

Из перенесённых заболеваний отмечает ветряную оспу, паротит, ОРВИ.

История жизни.

Родилась в г. Орёл 27.06.1996 г. Единственный ребёнок в семье. Росла и развивалась соответственно полу и возрасту. Образование - ученица школы №40.

Проживает с родителями в благоустроенной квартире. Жилищно-бытовые условия удовлетворительные.

Прививки проведены согласно календарю прививок.

Вредные привычки: нет.

Туберкулёз, гепатит и венерические заболевания отрицает.

В 2009 году аппендэктомия.

На лекарственные препараты аллергии нет.

Наследственность не отягощена.

Status praesens.

Общее состояние больного: относительно удовлетворительное

Сознание: ясное

Положение больного: активное

Телосложение: нормостеник

Температура тела: 36,6°С

Выражение лица: спокойное, осмысленное

Кожные покровы: бледные, без пигментаций и высыпаний, сосудистых изменений. Рубец в правой подвздошной области длиной 5 см.

Видимые слизистые: розовые

Ногти: обычной формы, розовые

Подкожно-жировая клетчатка: умеренно развита

Отёков нет

Лимфатические узлы не пальпируются

Общее развитие мышечной системы умеренное, атрофий, гипертрофий мышечного аппарата, уплотнений в толще мышц не выявлено. Тонус и сила мышц в норме

При исследовании костей уплотнений, деформаций не выявлено. Болезненность при пальпации и перкуссии не возникает

Суставы нормальной конфигурации, кожные покровы над ними розового цвета. Пальпация над областью сустава безболезненна. Движения в суставах (активные и пассивные) в полном объёме, безболезненны

ОРГАНЫ ДЫХАНИЯ.

Дыхание через нос свободное, обоняние сохранено. Гортань нормальной формы, безболезненна, припухлостей нет. Голос громкий звонкий.

Форма грудной клетки нормостеническая, симметричная. Над- и подключичные ямки, ширина межрёберных промежутков выражены умеренно. Эпигастральный угол прямой.

Тип дыхания грудной. Обе половины грудной клетки симметрично участвуют в акте дыхания. Ритм дыхания правильный. ЧДД=20/мин.

Эластичность грудной клетки сохранена, при пальпации безболезненна. Голосовое дрожание на симметричных участках одинаково с обеих сторон.

Перкуторный звук одинаков в симметричных участках лёгочных полей, звук ясный лёгочный. Высота стояния верхушек над соответствующими ключицами спереди 2,5 см слева и 2 см справа; сзади - на уровне остистого отростка VII шейного позвонка.

Поля Кренига-3 см справа и 3,5 см слева.

Границы лёгких:

Дыхательная подвижность нижнего края лёгких (суммарная):

При аускультации дыхание над всей поверхностью лёгких везикулярное, без побочных дыхательных шумов. Бронхофония над симметричными участками лёгких отрицательная.

ОРГАНЫ КРОВООБРАЩЕНИЯ

Деформации сердечной области, усиленной пульсации в области сердца и ярёмной ямки не выявлено. Верхушечный толчок не визуализируется. При пальпации локализуется в 5-ом межреберье по L. mediaclavicularis, ограниченный. Сердечный толчок не определяется.

Границы относительной тупости сердца:

справа: по правому краю грудины

слева: на 1,5 см кнутри от L. mediaclavicularis

сверху: III ребро

Границы абсолютной тупости сердца:

справа: по левому краю грудины

слева: на 2 см кнутри от L. mediaclavicularis

сверху: IV ребро.

При аускультации сердца тоны ясные, ритмичные, шумы не выслушиваются. ЧСС=90 уд/мин. Пульс на лучевой артерии ритмичный, хорошего наполнения, частота пульса 90 уд/мин. АД=110/70 мм рт. ст.

ОРГАНЫ ПИЩЕВАРЕНИЯ

Слизистая оболочка полости рта розового цвета. Язык нормальной формы и величины, розовый, влажный, чистый.

Живот мягкий, не вздут, участвует в акте дыхания.

 Скачать реферат