Анестезия в оториноларингологии и офтальмологии

Следует помнить, что инжекционная нормочастотная и высокочастотная вентиляция легких может быть применена только при хорошей проходимости дыхательных путей и в отсутствие препятствий выдыхаемым газам. В противном случае в кратчайшие сроки могут развиться острая эмфизема легких, пневмоторакс, нарушения гемодинамики вследствие резкого повышении давления в дыхательных путях. Мы наблюдали подобные

осложнения инжекционной ВЧ ИВЛ у больных с рубцовыми деформациями гортани после тяжелых травм или онкологических операций. Обычно такие больные поступают для пластической восстановительной операции на гортани с давно функционирующей трахеостомой. Проведение анестезии у них отличается от обычной только местом введения интубационной трубки (через трахеостому).

Если предварительно трахеостомия не была выполнена, то возникает естественное желание избежать этой дополнительной операции. Однако перемещение рубцовых тканей при инжекции газов непосредственно в трахею нередко способствует выпячиванию отдельных мембранозных участков, перекрывающих на выдохе дыхательные пути. У одного больного такой механизм привел к молниеносному развитию пневмоторакса, к счастью, легко устраненному и не имевшему клинических последствий.

Длительные пластические восстановительные операции на гортаноглотке и голосовых связках нередко производят с помощью микрохирургической техники. Они требуют анестезии, обеспечивающей не только безопасность больного, но и неподвижность операционного поля. Оптимальные условия создает общая анестезия с миорелаксантами и ИВЛ (часто желательна ВЧ ИВЛ). Эти требования наилучшим образом выполняются при превентивном наложении трахеостомы.

В тех случаях, когда трахеостомия нежелательна, некоторые специалисты пользуются обычным интубационным способом анестезии с назотрахеальной или оротрахеальной интубацией армированной трубкой малого размера. Для уменьшения вредного действия ИВЛ через заведомо слишком узкую трубку применяют режимы с отрицательным давлением на выдохе, обязательно контролируя газовый состав крови. Подвижная небольшого диаметра армированная трубка позволяет хирургу свободно манипулировать даже в области голосовых связок. Применяя такой способ, необходимо иметь наготове набор для экстренной трахеостомии в случае невозможности поддержать адекватный газообмен.

В послеоперационном периоде при сложной реконструктивной операции на гортани нередки нарушения дыхания вследствие отека области дыхательных путей. В такой ситуации все дополнительные сложные манипуляции с целью проведения анестезии без трахеостомии оказываются бесполезными и приходится выполнять эту операцию по жизненным показаниям, иногда при угрожающем состоянии больного. Все это должно быть основанием детального исследования больного и обсуждения плана предстоящей операции и анестезии анестезиологом и хирургом, если они предпочитают делать сложную операцию на гортани без превентивной трахеостомии.

Операция ларингэктомии по поводу злокачественных новообразований гортани отличается большой травматичностью и длительностью, особенно если возникает необходимость удаления клетчатки шеи с лимфатическими узлами. Методом выбора является общая анестезия с эндотрахеальной интубацией через трахеостому, миорелаксантами и ИВЛ с перемежающимся положительным давлением. Трахеостомию выполняют, как правило, под местной анестезией или при сочетании местной анестезии с применением седативных препаратов (дроперидол или диазепам для достижения амнезии). Даже если интубация через рот технически осуществима, ее не рекомендуют делать из онкологических соображений.

К особым анестезиологическим проблемам следует отнести:

1) опасность воздушной эмболии при повреждении шейных вен, для уменьшения которой рекомендуют применять ИВЛ с перемежающимся положительным давлением;

2) возможность опасных рефлекторных нарушений гемодинамики и ритма сердца в результате хирургических манипуляций в области блуждающего и возвратного нерва, синокаротидной зоны.

Для их профилактики в премедикацию включают атропин в полной дозе, применяют нейролептические средства, избегают применения фторотана, поддерживают анестезию на достаточно иаубоком уровне. Эти проблемы легче разрешить при общей анестезии с миорелаксантами и ИВЛ в сочетании с местной инфильтрационной анестезией областей, близких к рефлексогенным зонам.

Вопросы, касающиеся интубации, фиксации трубки, необходимости введения желудочного зонда, переинтубации после удаления гортани, ведения послеоперационного периода, должны быть обсуждены с оперирующим хирургом. Следует предусмотреть экстренные меры на случай выскальзывания интубационной трубки, аспирации крови в трахею, рефлекторных нарушений ритма сердца и, конечно, возмещения часто весьма значительной кровопотери.

Операции на наружном ухе представляют наименьшие трудности для анестезиолога, поскольку не затрагивают дыхательные пути и опасные рефлексогенные зоны. Операции парацентеза или иссечения патологических образований болезненны. Местная анестезия при них затруднена, продолжительность же их, как правило, невелика. Методом выбора можно считать внутривенную общую анестезию барбитуратами, пропанидидом или кетамином (в сочетании с диазепамом). Возможна и масочная ингаляционная анестезия фторотаном со смесью закиси азота и кислорода. Анестезиолог должен быть готов к внутривенному повторному введению анестетика или каких-либо медикаментов, а также иметь интубационный набор и аппарат для ИВЛ.

Пластические операции на ушной раковине обычно выполняются по косметическим показаниям в детском или юношеском возрасте. Как при всякой косметической операции, анестезиолог должен детально оценить состояние больного и убедиться, что анестезиологический риск невелик. Пластические операции на ухе довольно продолжительны, что является косвенным показанием к интубационной технике анестезии. Собственно анестезия может проводиться с применением ингаляционных и внутривенных препаратов, при спонтанном дыхании или с миорелаксантами и ИВЛ. Особенности интубации характерны для всех операций на голове.

Операции на среднем ухе выполняют, как правило, с использованием микрохирургической техники, которая требует от анестезиолога создания абсолютно неподвижного операционного поля. Спонтанные дыхательные движения передаются на операционное поле больше, чем дыхательные циклы при ИВЛ. В последние годы установлено, что при ВЧ ИВЛ можно создать абсолютно неподвижное операционное поле, однако эта методика требует дальнейшего изучения. Другой проблемой операций на среднем ухе является необходимость поддержания «сухого», бескровного операционного поля, поскольку даже незначительное кровотечение не только затрудняет выполнение операции, но и резко ухудшает ее результат. Повышение внутригрудного давления вследствие напряжения, кашля, «столкновения» ритмов дыхания при обычных режимах ИВЛ повышает угрозу кровоточивости. При спонтанном дыхании она меньше. Местное применение анестетиков с добавлением вазоконстрикторов позволяет уменьшить кровоточивость, поэтому широко применяется хирургами.

 Скачать реферат