Анестезия в критических ситуациях

1. Особенности анестезии при шоке и массивной кровопотере

Особенности анестезиологического обеспечения операций, выполняемых у пострадавших с тяжелой травмой и массивной кровопотерей, обусловлены следующими основными факторами. Во-первых, такие пострадавшие весьма чувствительны к дополнительной травме, гипоксии и кровопотере, а оперативное вмешательство, само по себе, является хиру

ргической агрессией, которая в значительной степени может усугубить течение шока. Во-вторых, время, необходимое для оценки состояния пострадавших и их предоперационной подготовки, в большинстве случаев крайне ограничено, хотя у всех них имеют место более или менее выраженные функциональные и метаболические нарушения. В-третьих, в подобных ситуациях из-за состояния пациента не всегда удается собрать анамнез, а также полноценно провести лабораторные и функциональные исследования. Именно поэтому анестезиологическое обеспечение операций при травме и кровопотере должно осуществляться с особой тщательностью.

Выбор метода анестезии. При травматическом и геморрагическом шоке выбор метода анестезии зависит от локализации, характера и тяжести повреждения, фазы шока, степени кровопотери и индивидуальных особенностей организма (возраст, сопутствующие заболевания, непереносимость лекарственных средств, психическое и физическое состояние и др.). В зависимости от тяжести общего состояния и ряда других факторов используют различные методы общей или сочетанной анестезии. От регионарной анестезии в «чистом» виде лучше воздержаться, поскольку у таких пациентов, как правило, невозможно использовать полноценные дозы местного анестетика из-за вероятности развития опасной для жизни гипотонии. Уменьшение же дозы вводимого препарата снижает эффективность обезболивания. Кроме того, на фоне выраженного болевого синдрома, психоэмоционального возбуждения или, наоборот, депрессии, обусловленной введением наркотических анальгетиков на догоспитальном этапе, трудно правильно выполнить как проводниковую, так и плексусную анестезию, в частности, получить парестезию при поиске нерва.

Более оправдано использование эпидуральной и проводниковой блокад в качестве одного из компонентов сочетанной анестезии. Это позволяет уменьшить поступление афферентной импульсации в ЦНС и повысить качество анестезиологической защиты. Но и в этом случае прибегать к эпидуральной блокаде целесообразно только после обнаружения и устранения источника кровотечения и дефицита объема циркулирующей крови.

При выборе общего анестетика необходимо учитывать его влияние на гемодинамику. Следует воздерживаться от использования веществ, обладающих кардиодепрессорным (барбитураты, фторотан) и вазодилятирующим (пропофол) эффектами. Если обстоятельства не позволяют применить другое анестезиологическое средство, риск анестезии существенно возрастает. Из-за опасности развития неуправляемой гипотензии пострадавшим и больным с шоком и кровопотерей противопоказано применение при нейролептаналгезии больших доз дроперидола.

С современных позиций при неотложных операциях у данного контингента пострадавших больше всего подходят атаралгезия и другие варианты многокомпонентной общей анестезии, предусматривающие достижение сильной избирательной аналгезии фентанилом и обеспечение нейровегетативного компонента защиты совместным или раздельным введением бензодиазепинов и небольших доз нейролептиков.

При небольших оперативных вмешательствах, особенно на конечностях, методом выбора является кетаминовая анестезия. Обеспечение адекватной оксигенации - одно из важнейших условий проведения анестезии при шоке и кровопотере.

Спонтанное дыхание может быть сохранено лишь при непродолжительных (до 1-1,5 ч) операциях на костях и мягких тканях конечностей и других областей тела у пострадавших с шоком 1-й степени. Если планируется большая операция и не исключена возможность кровотечения из крупных сосудов, целесообразно предпочесть интубацию трахеи и ИВЛ.

При всех полостных операциях, а также у пациентов, находящихся в состоянии шока 2-3-й степени или терминальном состоянии, в обязательном порядке следует использовать эндотрахеальный метод с ИВЛ.

В целом считается, что общая анестезия предпочтительнее в тех случаях, когда:

- необходима продолженная вентиляционная поддержка, в том числе и после окончания операции;

- возникает неотложная хирургическая ситуация с острым дефицитом времени для проведения регионарной анестезии;

- имеется критическое сокращение ОЦК (массивная кровопотеря);

- не исключается потенциальная возможность нескольких хирургических вмешательств, а предстоящая операция носит неопределенный характер;

- есть серьезное нарушение системы гемостаза;

- необходимо придать больному на операционном столе не горизонтальное положение, а иное, невозможность сделать это при сохранении сознания;

- предполагается большая длительность предстоящей операции;

- повреждения имеют тяжелый характер, не соответствующий возможностям местной анестезии;

- нет контакта с больным, он возбужден и неадекватен.

Подготовка к анестезии и операции. Главная задача анестезиолога в предоперационном периоде заключается в осуществлении наиболее эффективных мер по возмещению кровопотери, улучшению центрального и периферического кровообращения, газообмена в легких, нормализации кислотно-основного состояния. При выборе времени для начала операции следует исходить из влияния предстоящего вмешательства на дальнейшее развитие функциональных и метаболических расстройств. Если операция не может устранить или значительно уменьшить патогенетические факторы шока, то ее выполняют после нормализации гемодинамики, газообмена и функции почек. Даже частичное восполнение кровопотери до оперативного вмешательства позволяет проводить операцию и анестезию в наиболее благоприятных условиях.

При внутреннем профузном кровотечении и прогрессивном ухудшении состояния пациента необходимо срочно начать оперативное вмешательство. Но и в этой ситуации имеющиеся обычно в распоряжении анестезиолога 20-30 мин следует использовать максимально эффективно.

В тех случаях, когда источник кровотечения хорошо доступен и кровотечение можно быстро, хотя бы временно, остановить (путем наложения зажима или лигирования), операцию начинать нельзя до устранения шока.

Основными элементами предоперационной подготовки являются инфузионно-трансфузионная терапия, кислородная терапия или ИВЛ, уменьшение боли и в целом стресс-реакции на травму. Необходимо правильно уложить пациента, освободить дыхательные пути, обеспечить ингаляцию кислорода, катетеризировать подключичную вену (при невозможности - бедренную) и мочевой пузырь. При пункции вены осуществляют забор крови для определения группы крови и резус-принадлежности.

Независимо от характера внешнего дыхания, у пострадавших в состоянии тяжелого шока всегда имеется гипоксия циркуляторного, дыхательного либо смешанного характера. При шоке 3-й степени и терминальном состоянии спонтанное дыхание должно быть как можно скорее заменено ИВЛ. У пострадавших с политравмой при ее проведении следует соблюдать большую осторожность. При множественных повреждениях иногда остаются нераспознанными переломы ребер и небольшие разрывы легочной паренхимы, которые клинически на фоне спонтанного дыхания могут не проявляться. После перевода на ИВЛ у таких пациентов создаются условия для быстрого нарастания напряженного пневмоторакса, который в сочетании с другими факторами приводит к смерти пострадавшего. Поэтому при наличии признаков пневмоторакса перед переводом на ИВЛ необходимо дренировать плевральную полость, а при малейшем подозрении на травму груди особенно тщательно следить за состоянием легких.

 Скачать реферат