Действие препаратов на почки

План

1. Осмотические диуретики

2. Производные ксантина, пиримидина и триазина

3. Ртутные препараты

Литература

1. Осмотические диуретики

Издавна известно, что введение в кровь значительных количеств осмотически активных веществ сопровождается усилением диуреза. Действие этой группы веществ объяснялось раньше просто снижением проксимальной реабсорбц

ии воды вследствие повышенного осмотического давления фильтруемой жидкости. Однако было установлено, что при осмотическом диурезе уменьшается и количество реабсорбированного натрия, что согласно дальнейшим исследованиям не связано с непосредственным влиянием на работу натриевых насосов. По данным ряда авторов, маннитол снижает реабсорбцию натрия, не изменяя потребление кислорода. Это было бы трудно объяснить исходя только из угнетения активного транспорта натрия, так как тогда должно уменьшиться расходование энергии. Появилось предположение, что под влиянием осмотического диуретика увеличивается обратная диффузия натрия из перитубулярной жидкости, что снижает эффективность натриевого насоса.

В настоящее время механизм действия осмотических диуретиков можно представить себе в следующем виде. В проксимальном отделе, как и принято считать, реабсорбция воды оказывается сниженной, поскольку часть ее не уходит вслед за натрием благодаря осмотическому градиенту, создаваемому диуретиком. Между тем натрий продолжает реабсорбироваться и в конце проксимального отдела его концентрация в канальцевой жидкости становится гораздо ниже обычной, например 120 — 100 моль/л. В этой части проксимального отдела создается своеобразная ситуация: а) обратная диффузия натрия из интерстиция в просвет все более усиливается, так как его концентрация в просвете снижена. Эта диффузия сводит на нет работу натриевых насосов; б) реабсорбция воды почти полностью прекращается, поскольку концентрация диуретика (например, маннита) еще более повышается, а транспорт натрия из просвета, как мы только что видели, фактически отсутствует. В связи с этим из проксимального отдела в петлю Генле переходит гораздо больше жидкости (например, 30% вместо 20% от фильтруемого объема), причем в ней благодаря шунтирующим потокам содержится больше натрия (например, 25% вместо 20% от фильтруемого заряда).

Что же происходит дальше? Микропункционные исследования на почке собаки с маннитоловым диурезом показали, что снижение реабсорбции натрия и воды в дистальном отделе при действии осмотического диуретика не менее существенно, чем только что рассмотренный в проксимальном отделе. Благодаря ускоренному току жидкости натрий не успевает в достаточной степени реабсорбироваться в петле Генле. Кроме того, маннитол вызывает значительное усиление почечного кровотока, в том числе в мозговом слое. Это снижает осмотичность интерстиция на вершине сосочка. Последнее является еще одной важной причиной снижения транспорта натрия в петле Генле, так как реабсорбция натрия в тонком восходящем отделе петли представляет собой пассивную диффузию по концентрационному градиенту вследствие того, что значительная часть осмотичности интерстиция (около 50%) обеспечивается мочевиной. В результате, если обычно в петле Генле реабсорбируется половина поступившей из проксимального отдела жидкости (т. е. 10% фильтрата) и несколько больше натрия, то в условиях осмотического диуреза эта величина падает в несколько раз. Наконец, в связи с тем, что в интерстиции мозговой ткани не образуется достаточного, градиента, дистальная реабсорбция воды оказывается также резко сниженной; это в свою очередь нарушает концентрационную функцию почки, и выделяется большое количество мочи с невысоким осмотическим давлением. Натрийурез при этом также усиливается.

При изучении осмотического диуреза у собак, вызванного маннитолом, наблюдалось уменьшение гематокрита вследствие притока жидкости в сосудистое русло и уменьшение размеров эритроцитов, а также снижение сосудистого сопротивления и усиление кровотока в почках примерно на одну треть. Авторы считают, что эти гемодинамические изменения и лежат в основе уменьшения осмотического градиента и в значительной степени объясняют диуретический эффект, поскольку введение маннитола в почечную артерию приводило к тем же изменениям кровотока на данной почке. О. М. Елисеев (1970) при внутривенном вливании больным полиглюкина (декстрана) наблюдал в большинстве случаев увеличение фильтрации, что также могло иметь значение для диуретического действия. Подчеркивая важное значение увеличенного объема циркулирующей жидкости, о чем будет сказано особо, автор не исключает, что усиление кровотока в мозговом слое вследствие снижения вязкости крови может уменьшить осмотический градиент этого слоя, что соответствует приведенным выше данным.

Наконец, новой стороной действия этой группы диуретиков, освещенной рядом авторов (Елисеев О. М., 1970; Наточин Ю. В., 1973), является увеличение объема внеклеточной и особенно внутрисосудистой жидкости вследствие осмотического эффекта. Это может привести к угнетению реабсорбции натрия в проксимальном отделе в результате повышенного образования натрийуретического фактора. Предполагают, что наступающее вследствие этого снижение потребления кислорода частично компенсируется расходами на усиление активного транспорта в восходящем колене петли Генле, где реабсорбируются излишки натрия.

В заключение отметим, что, помимо уже известных осмотических диуретиков, появляются сообщения о новых препаратах, которые вызывают аналогичный эффект. Так, например, в эксперименте на крысах изучено диуретическое действие полиэтиленгликолей с относительной молекулярной массой 200, 300 и 400 (Наточин Ю. В., Шахматова Е. И., 1970). При незначительной токсичности эти соединения резко усиливают диурез и в большинстве случаев натрийурез. Удобством их использования является отсутствие необходимости вводить большой объем жидкости, что является недостатком такого классического препарата, как маннитол.

2. Производные ксантина, пиримидина, триазина

Несмотря на то, что производные ксантина применяются уже более 100 лет, механизм их действия на почки остается неясным. Возможно, это связано с тем, что в последние годы внимание исследователей, проводящих работы на клеточном и молекулярном уровнях, было привлечено к новым, более эффективным группам диуретиков, а старые оставались в тени.

Не будем повторять приводившиеся ранее (Берхин Е. Б., 1967) многочисленные данные литературы о способности кофеина и особенно диметилксантинов повышать почечный кровоток и фильтрацию, а также об их возможном действии на канальцевые процессы. Отметим только, что данные зарубежных авторов о торможении теофиллином (эуфиллином) реабсорбции натрия были подтверждены у нас как в клинике (Мерзон А. К., 1964), так и в эксперименте (Наточин Ю. В., Соколова М. М., 1966). Вместе с тем повышение почечного кровотока и фильтрации у людей после внутривенного введения эуфиллина (Слуцкий М. Е., 1960) также нашло экспериментальное подтверждение (Кантария В. А., 1974). В связи с этим, по всей вероятности, следует считать, что диуретические свойства ксантинов связаны с влиянием на оба упомянутых процесса, лежащие в основе мочеобразования.

 Скачать реферат