Анестезия в критических ситуациях

Для уменьшения болевого синдрома проводят различные виды блокад местными анестетиками. Учитывая повышенную чувствительность пострадавших в состоянии шока 2-3-й степени к их действию, для профилактики гипотонического эффекта дозу новокаина и лидокаина у них снижают на 15-20%. Если пострадавший принимал пищу в течение 2 ч до травмы, следует опорожнить желудок с помощью желудочного зонда, а в проц

ессе индукции принять меры к предупреждению регургитации и аспирации.

Необходимость в премедикации решается в зависимости от общего состояния пациента, времени, прошедшего с введения последней дозы анальгетика и седативного препарата на догоспитальном этапе, а также в процессе предоперационной подготовки. Вместо обычной промедикации, используемой в плановой хирургии, целесообразно внутривенно ввести анальгетик в сочетании с малой дозой атропина (с учетом частоты пульса) непосредственно перед началом анестезии. Назначение антигистаминных средств не обязательно. При необходимости их можно ввести уже в ходе операции.

Введение в анестезию и ее поддержание. Ингаляция чистого кислорода через наркозный аппарат в течение 5-10 мин перед введением в анестезию показана всем пострадавшим в состоянии шока.

Вводную анестезию можно осуществить барбитуратами (тиопентал натрия, гексенал). Поскольку в большинстве случаев у пострадавших имеет место метаболический ацидоз и гиповолемия, стандартные дозы этих препаратов могут вызвать опасную гипотензию. Поэтому рекомендуется использовать 1% раствор барбитурата и вводить его медленно на фоне поддерживающей и корригирующей терапии.

Требуемая для введения в анестезию доза тиопентала натрия (гексенала) может быть существенно уменьшена с помощью предварительной инъекции 0,1-0,2 мг фентанила. Поскольку анестезиолог редко знает точную массу пострадавшего, дозу тиопентала натрия определяют приблизительно, руководствуясь клинической картиной.

Вместо барбитуратов при введении в анестезию можно применить наркотический анальгетик фентанил и кетамин. Их можно вводить в одном шприце (фентанила 5-7 мкг/кг МТ и кетамина 50-100 мг). Предварительно (за 3-5 мин) проводят прекураризацию антидеполяризующими миорелаксантами. Последние позволяют предотвратить не только мышечные фибрилляции в ответ на введение дитилина, но и ригидность поперечно-полосатой мускулатуры, вызываемую фентанилом.

Несмотря на укоренившееся мнение об эффективности кетамина как средства для вводной анестезии у пациентов с гиповолемией, следует иметь в виду, что на фоне кровопотери, особенно массивной, он может внезапно снижать артериальное давление, расширять сосуды и оказывать депрессивное влияние на сердечную мышцу. В этой ситуации следует усилить темп инфузионной терапии или ввести ¼ мл 5% раствора эфедрина гидрохлорида.

Для вводной анестезии можно использовать и оксибутират натрия. В таких случаях наступление анестезии несколько затягивается.

По погружении пострадавшего в сон вводят деполяризующий миорелаксант, затем осуществляют интубацию и начинают ИВЛ. При выборе параметров ИВЛ следует учитывать, что при шоке чрезмерная гипервентиляция нежелательна, так как гипокапния вызывает спазм мозговых сосудов, что ухудшает мозговой кровоток и снижает артериальное давление.

Если при осмотре пациента ясно, что интубация не будет трудной, выключение мышечного тонуса может быть сразу обеспечено миорелаксантом недеполяризующего действия.

Поддержание анестезии осуществляют закисью азота (в соотношении с кислородом 5:2), седуксеном (10 мг), повторным введением анальгетиков (фентанил по 0,1 мг каждые 15-20 мин или при наличии признаков неадекватности аналгезии). После остановки кровотечения и стабилизации гемодинамики можно использовать в небольшой дозе (2,5-5,0 мг) дроперидол. Нельзя забывать о том, что в силу своего альфа-адренолитического действия он способен уменьшить компенсаторный вазоспазм и привести к нежелательному снижению артериального давления.

Аналогичный подход должен быть и при назначении ганглиоблокаторов. Их комбинация с нейролептиками недопустима из-за опасности развития неуправляемой гипотензии.

При некомпенсированном шоке для выключения сознания вместо закиси азота применяют оксибутират натрия (100-150 мг/кг) или кетамин (50 мг каждые 15-20 мин), а ИВЛ проводят чистым кислородом.

Мышечную релаксацию во время анестезии лучше поддерживать недеполяризующими миорелаксантами. Однако при тяжелом шоке, сопровождающемся нарушением функции почек, выведение их с мочой замедляется, а продолжительность действия соответственно возрастает.

Выведение из анестезии проводится по обычной методике. Следует учитывать, что при шоке последствие введенных средств проявляется значительно чаще и сильнее, чем в обычной практике. В этой связи у таких пострадавших нельзя форсировать восстановление самостоятельного дыхания, а экстубацию можно осуществлять только при выполнении ими требований «тетрады Гейла». Но и в этой ситуации в послеоперационном периоде требуется тщательный контроль за внешним дыханием. В тех случаях, когда к концу операции не удается нормализовать артериальное давление, либо частота пульса превышает 120 уд/мин, сохраняется анемия (гемоглобин меньше 100 г/л при гематокрите ниже 0,30 л/л), с экстубацией спешить не следует. Таким пострадавшим показана продленная ИВЛ в палате интенсивной терапии.

2. Анестезия при операциях у обожженных

Особенности анестезии у обожженных определяются тяжелыми нарушениями функции жизненно важных органов и систем, которые возникают в результате термических поражений, частой локализацией ожогов на лице и шее, необходимостью многократного ее применения при повторных вмешательствах и крайне болезненных перевязках.

При выборе метода анестезии необходимо учитывать период ожоговой болезни и ее конкретные проявления: наличие гиповолемии, нарушений кровообращения и дыхания, водно-электролитного баланса и кислотно-основного состояния, интоксикации, инфекции и т.д.

В период ожогового шока операции выполняют только по неотложным показаниям. Таковыми могут быть некротомии (рассечение струпьев), предусматривающие разрез обожженных тканей по боковым и средним линиям туловища или пострадавшей конечности. Как правило, анестезии при этих операциях не требуется, так как рассечению подлежат омертвевшие ткани у пострадавших с глубокими ожогами (IIIб-IV ст.), при которых болевая чувствительность нарушена.

Раннее хирургическое удаление некротических тканей (некрэктомия) с последующим закрытием ожоговых поверхностей аутопластическими или аллопластическими трансплантатами позволяет сократить время заживления глубоких ожогов. Такие операции нередко сопровождаются большой кровопотерей, а выполнить их стремятся сразу после выведения пострадавших из состояния шока. Однако в этот период, как правило, полной стабилизации деятельности функциональных систем еще не наступает, поэтому перед операцией и в ходе нее анестезиолог должен стремиться к полной реализации намеченной программы интенсивной терапии. При необходимости следует усилить инфузионно-трансфузионную терапию, а также применить другие компоненты лечения.

 Скачать реферат