Эпидемиология, классификация и клиническая картина рака поджелудочной железы

Эпидемиология

Рак поджелудочной железы (РПЖ) является одним из наиболее распространенных и трудно излечимых онкологических заболеваний. Резектабельность (под резектабельностью понимают возможность выполнения резекции у госпитализированных больных) редко превышает 20%, госпитальная летальность среди радикально оперированных достигает 10-15%, а пятилетняя выживаемость

у больных, перенесших резекции поджелудочной железы, редко превышает 5-8%.

РПЖ занимает в развитых странах 4-5-е место среди причин смерти от онкологических заболеваний, причем на него приходится около 10% всех опухолей пищеварительного тракта. В США каждый год выявляются 11 новых заболеваний на 100 тыс. населения, в Англии и Японии - 16, в Италии и Швеции - 18. В России заболеваемость раком ПЖ составляет 8,6, а в Москве - 11,4 на 100 тыс. жителей.

Пристальное внимание к диагностике и лечению рака поджелудочной железы вызвано ростом заболеваемости за последние 50 лет в 4 раза и неудовлетворительными результатами лечения - до 90% больных умирают в течение года после установления диагноза. Мужчины заболевают в 1,5 раза чаще, чем женщины, пик заболеваемости приходится на возраст 60-70 лет.

С анатомической, физиологической, а также и клинической точек зрения к раку головки ПЖ тесно примыкает рак большого дуоденального сосочка (БДС) и рак терминального отдела общего желчного протока.

Как известно, большой дуоденальный сосочек содержит гепатопанкреатическую, или фатерову, ампулу, представляющую собой объединенный терминальный отдел общего желчного и панкреатического протоков, или же (реже) отдельные устья этих протоков, и его опухолевые поражения по патофизиологическим последствиям и клиническим проявлениям во многом сходны с раком головки ПЖ. То же относится и к опухолям, исходящим из терминального отдела общего желчного протока, который располагается в толще или в бороздке головки поджелудочной железы в непосредственной близости от главного панкреатического протока.

В литературе, посвященной рассматриваемой проблеме, существует тенденция объединять опухоли головки поджелудочной железы, большого дуоденального сосочка и терминального отдела общего желчного протока терминами: "опухоли периампулярной зоны", "периампулярные опухоли (раки)", "панкреатодуоденальные опухоли", так как важнейшим общим их проявлением является синдром обтурационной желтухи.

Этиология

Рак ПЖ чаще встречается среди городских жителей, употребляющих большое количество мяса и жиров. Курение способствует канцерогенезу вообще и РПЖ в частности (у курильщиков рак поджелудочной железы регистрируются в 2-2,5 раза чаще, чем у некурящих). Предполагается, что канцерогены, содержащиеся в табаке, могут при определенных условиях с желчью попадать в панкреатический проток, провоцируя сначала воспаление и, затем, возникновение опухоли. Потребление больших количеств кофе (более 3 чашек в день) повышает риск заболевания, но истинные причинно-следственные связи остаются в данном случае неясными.

Патологическая анатомия

Опухоль ПЖ чаще представляет собой аденокарциному, растущую из эпителия протоков. Рак головки поджелудочной железы составляет примерно около 70% (почти у четверти этих больных опухоль локализуется в крючковидном отростке), тела и хвоста 15-20%, терминального отдела холедоха и БДС - в 6-7% случаев по отношению ко всем ракам органа.

На момент установления диагноза опухоль почти у половины больных уже распространяется за пределы ПЖ, а у трети выявляются отдаленные метастазы.

В зависимости от первичной локализации опухоли, инвазия последней может происходить в различные соседние органы и ткани:

при локализации опухоли в головке - в холедох, двенадцатиперстную кишку, воротную вену, чревный ствол и его ветви, брыжейку поперечной ободочной кишки;

при локализации в теле и хвосте - в воротную и селезеночную вены, общую печеночную и селезеночную артерии, чревный ствол, аорту, желудок, брыжейку и/или стенку поперечной ободочной кишки.

РПЖ рано метастазирует по лимфатическим путям и гематогенно. Поражаются регионарные лимфатические узлы: панкреатодуоденальные, ретропилорические, перипортальные (гепатодуоденальные), перицелиакальные, мезентериальные, парааортальные. Гематогенные метастазы чаще всего локализуются в печени, значительно реже в легких, плевре, почках.

Классификация рака поджелудочной железы

При анализе клинического материала нашей клиники (более 700 больных раком ПЖ) было установлено, что рак крючковидного отростка ПЖ имеет некоторые клинические отличия и особенности хирургического лечения, о которых подробнее говорится в соответствующем разделе пособия. Это послужило основанием для выделения еще одной локализации рака ПЖ - рака КО, в дополнение к раку головки, тела и хвоста.

Следует различать дуктальные (из эпителия протоков) (81%), ацинарные (из паренхиматозных клеток ПЖ) (14%), а также неклассифицируемые (5%) раки ПЖ. Гистологически выделяют аденокарциному, плоскоклеточный рак, цистаденокарциному, ацинарный рак, недифференцированный (анапластический) рак. Считается, что у каждого десятого больного рак поджелудочной железы развивается мультицентрично. Распространенность опухолевого процесса оценивается по системе TNM.

Классификация TNM (1998)

Рак поджелудочной железы:

Т - характеристика опухоли;

Тх - недостаточно данных при оценке первичной опухоли;

То - первичная опухоль не определяется;

Тis - преинвазивиая карцинома (carcinoma in situ);

Т1 - опухоль ограничена ПЖ, до 2 см в наибольшем измерении;

Т2 - опухоль ограничена ПЖ, более 2 см в наибольшем измерении;

Т3 - опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: двенадцатиперстная кишка, желчный проток, ткани около поджелудочной железы;

Т4 - опухоль, распространяющаяся на любую из следующих структур: желудок, селезенка, ободочная кишка, прилежащие крупные сосуды;

N - регионарные лимфатические узлы;

Nx - недостаточно данных для оценки регионарных лимфатических узлов;

N0 - нет признаков метастатического поражения регионарных лимфатических узлов;

N1 - регионарные лимфатические узлы поражены метастазами;

М - отдаленные метастазы;

Мx - недостаточно данных для определения отдаленных метастазов;

М0 - признаков отдаленных метастазов;

М1 – имеются отдаленные метастазы.

Группировка по стадиям

Стадия 0 ТisN0M0

Стадия I T1N0M0

T2N0M0

Стадия II T3N0M0

Стадия III T1-3N1M0

Стадия IVA T4 любая N0-1M0

Стадия IVB любая T любая N M1.

Клиническая картина рака поджелудочной железы

Плохие результаты лечения рака ПЖ связаны, прежде всего, с поздней диагностикой. В его распознавании важное значение имеют его ранние или относительно ранние клинические проявления, к сожалению слабо выраженные и редко диагностируемые у большинства больных. В ряде случаев, внезапно развившийся сахарный диабет или острый панкреатит у больных старше 50 лет могут быть первыми проявлениями рака этой локализации.

 Скачать реферат