Травма у детей

Ребенок, перенесший травму и нуждающийся во вспомогательной вентиляции легких, получает 100 % кислород через маску. С помощью мешка и маски обычно можно обеспечить адекватную вентиляцию до тех пор, пока не будет налажено управляемое дыхание при эндотрахеальной интубации (или использовании другого метода).

Интубацию у бодрствующих детей с травмой головы многие авторы рекомендуют проводить бы

стро и в определенной последовательности, что уменьшает риск ответного повышения внутричерепного давления. Одна из таких схем, предложенных Mayer, представлена в табл. 3. В ситуации отсутствия выбора паралитических препаратов или быстродействующих барбитуратов рекомендуется использование внутривенного болюса лидокаина (1 мг/кг) как эффективного средства снижения роста внутричерепного давления вследствие интубации.

Если необходимо быстрое обеспечение контроля дыхательных путей, а оротрахеальная интубация по каким-либо причинам невозможна, то наиболее подходящим методом может оказаться транстрахеальная катетерная вентиляция (ТТКВ). Как показывает опыт нашей лаборатории, наиболее безопасным и надежным доступом у маленьких детей является вертикальный разрез кожи над перстнещитовидной связкой, который позволяет легче подойти к трахее. Катетер может быть, затем установлен методом Сельдингера (см. ниже).

Игла, вставленная в шприц, вводится в трахею под углом 60° до появления воздуха в шприце.

Шприц затем снимают и проводят гибкий проводник. Иглу удаляют.

Таблица 3. Методика вводной анестезии у травмированных детей с синдромом сдавления

· Подача 100 % кислорода через маску в течение 3 мин

· Небольшая доза недеполяризующего релаксанта

· (панкуроний 0,01 мг/кг)

· Атропин 0,02 мг/кг

· Тиопентал 1—4 мг/кг или кетамин 1—2 мг/кг

· Применение приема Sellick

· Оротрахеальная интубация

Специальный катетер (предназначенный для введения с помощью проводника) проводят по проводнику, который затем удаляют. После этого шприц подсоединяют к катетеру и аспирируют воздух, чтобы убедиться в его свободном поступлении.

Теперь можно начинать вентиляцию 100 % кислородом, подающимся из централизованной системы. Предохранительный клапан должен быть установлен на нижнем уровне эффективной вентиляции.

Такая система может использоваться для вентиляции сколь угодно долго, пока не будет выполнена эндотрахеальная интубация. Риск баротравмы при катетерной вентиляции выше, чем при мешочной вентиляции через интубационную трубку, так что ТТКВ не следует чрезмерно продлевать. Если перстнещитовидную связку невозможно найти или доступ к ней затруднен из-за положения головы и шеи, то катетер осторожно проводят через трахеальные кольца, ниже перстневидного хряща. В случае использования достаточно широкого катетера (№ 16 или больше) возможна вентиляция с помощью мешка или специального устройства (для подачи кислорода), запускаемого вручную.

Крикотиреотомия у младенцев и детей раннего возраста, как правило, небезопасна и не рекомендуется ввиду высокой вероятности хирургической ошибки в неотложной ситуации. В обычных условиях она выполняется без особых осложнений.

При оценке циркуляторного статуса у детей с травмой учитывается не только циркуляция в основных органных системах, но и состояние периферического кровообращения. Наилучшими показателями периферической перфузии являются температура кожи, время наполнения капилляров и качество периферической пульсации. Увеличение времени наполнения капилляров (более 5 секунд) на коже туловища или в области лба указывает на продолжающийся шок, что требует быстрого замещения объема жидкости. Оценка психического статуса детей с предполагаемой травмой головы или выраженным беспокойством, обусловленным болью и страхом, весьма затруднительна.

Количество выделенной мочи является наилучшим показателем почечной перфузии, однако определение объема мочи в ранний период лечения травмированного ребенка также затруднено. Показатели жизненно важных функций должны интерпретироваться с учетом возрастных особенностей и эмоционального статуса ребенка. Наиболее информативно в этом отношении определение стойкой тахикардии. Тахикардия, обусловленная болью или страхом, может варьировать в зависимости от степени эмоционального потрясения; тахикардия вследствие гиповолемии отвечает только на заместительную терапию или, возможно, на применение противошоковых брюк. Явная гипотензия является четким признаком шока в последней стадии и требует очень быстрого вмешательства.

В критических ситуациях доступ к верхней полой вене может быть обеспечен через подключичную вену, которая пунктируется над или под ключицей. Применение таких методов у детей требует значительного опыта. Хотя большинство исследователей утверждают, что именно через периферические вены можно быстро инфузировать наибольший объем, данные экспериментов на животных моделях (с воссозданием аналогичных ситуаций в педиатрии) показали превосходство в этом отношении крупных центральных вен.

При развитии глубокого шока необходимо обеспечить несколько венозных доступов в разных местах для введения широкопросветных катетеров. В таких ситуациях установка французского катетера № 5 в бедренную вену является хорошим способом трансфузии большого количества жидкости за короткое время. В большинстве случаев множественных повреждений у детей, когда шок нетяжелый или вовсе отсутствует, установка двух катетеров № 20 в периферические вены позволит осуществить адекватную трансфузию жидкости и обеспечить стабилизацию состояния при возобновлении кровотечения.

Внутрикостный путь может использоваться для быстрой инфузии жидкости под давлением с помощью специальных устройств или для введения болюса шприцем, соединенным с трехходовым краном.

Для начальной инфузии предпочтителен изотонический раствор кристаллоидов: либо лактат Рингера, либо изотонический раствор хлорида натрия. Если при клиническом обследовании диагностируется шок, то инфузия раствора в объеме 20 мл/кг должна быть проведена в течение 5 минут. Если состояние гемодинамики не нормализуется, осуществляется повторное введение такого же количества жидкости с последующим переливанием цельной крови или пакетированной эритроцитарной массы. При сохранении признаков шока проводится срочная трансфузия крови с тщательным контролем реакции организма. Когда трансфузия необходима до получения полностью совместимой (по перекрестной пробе) крови, возможно использование резус-отрицательной крови 0(1) или типоспецифической крови.

Противошоковая пневматическая одежда используется у взрослых уже многие годы, но у детей она стала применяться лишь недавно, поэтому результатов ее систематического изуче­ния в педиатрии пока нет. Показания к ее применению у детей перечислены в табл. 2. Следует отметить два осложнения, возникающие при раздувании верхней (брюшной) части противошокового костюма: во-первых, это нарушение дыхательных экскурсий вследствие повышения внутрибрюшного давления при раздувании; во-вторых, возможно возникновение рвоты с риском аспирации рвотных масс. Ввиду этого некоторые авторы предостерегают от раздувания брюшного отдела противошоковых брюк (или иной одежды), другие же предлагают располагать брюшной отдел брюк не выше средней линии живота. Хотя инфузия жидкости при гиповолемии, несомненно, имеет первостепенное значение, применение противошоковой одежды позволяет выиграть некоторое время и облегчает доступ к венам верхних конечностей благодаря их растяжению. Важной функцией этой одежды является создание тампонады при внутрибрюшном, тазовом и ретроперитонеальном кровотечении. В этом отношении она может дополнять и усиливать действие инфузионной терапии.

 Скачать реферат