Травма у детей

Неврологический статус первоначально оценивается при проведении сокращенного неврологического обследования, включающего определение уровня сознания, зрачковых рефлексов и двигательной активности. Оценка уровня сознания у детей может быть затруднена, поскольку неконтактность или возбужденное поведение ребенка иногда объясняется его реакцией на боль, а также страхом и беспокойством. Оптимальным в

ариантом является беседа наедине с ребенком, при этом врач задает вопросы и дает простые команды, одновременно успокаивая пациента; голос врача должен быть ровным и ласковым. Опытный врач почти всегда может отличить аномальное поведение ребенка от ситуационно обусловленного. В случае неопределенности или какой-либо неясности следует считать поведение ребенка обусловленным травмой.

После этой быстрой оценки необходимо провести исследование с целью выявления признаков истечения спинномозговой жидкости из ушей или носа, а также других проявлений открытой травмы головы. Кроме того, следует оценить показатели жизненно важных функций с учетом повышения внутричерепного давления. У младенцев с незаращенным большим родничком легко доступна прямая оценка внутричерепного давления, и этим не следует пренебрегать.

Хорошим методом оценки и количественного определения уровня сознания является шкала комы Glasgow. Однако при ее использовании возникают две проблемы: в своей оригинальной форме она не предназначена для применения в педиатрии и, следовательно, должна быть адаптирована для использования у младенцев, у маленьких детей, у дошкольников и детей школьного возраста. Другая проблема состоит в том, что шкалой неудобно пользоваться в начальный период лечения, особенно тем, кто применяет ее редко. При первичной оценке психического статуса можно просто определить степень настороженности ребенка и его способность выполнять простые, соответствующие возрасту команды. Позднее, после стабилизации состояния пациента, можно прибегнуть к применению шкалы.

При лечении ребенка с серьезной травмой головы следует учитывать ряд патофизиологических особенностей, которые отличаются от таковых у взрослых. Объемная гематома возникает у детей реже, чем у взрослых (25—30 % против 40—50 % у взрослых). Диффузный отек мозга вследствие тяжелой травмы головы у детей наблюдается чаще. Он может быть истинным отеком мозговой ткани или результатом увеличения кровотока. Вмешательство с прямым повреждением мозга, которое осуществляется по поводу этих частых у детей с закрытой травмой головы реакций, весьма опасно и чревато серьезными осложнениями. Шок, гипоксия и гиперкарбия должны быть устранены.

Наиболее эффективным начальным методом уменьшения отека мозга является гипервентиляция. Ее цель — достижение величины РС02 в 25—30 мм рт.ст. Было показано, что диуретики, такие как фуросемид (1 мг/кг внутривенно) уменьшают отек головного мозга без повышения мозгового кровотока. Голове следует придать такое положение, которое препятствовало бы ухудшению венозного оттока от мозга. Если спинальный шок удалось скорригировать, то голову пациента следует приподнять на 30°. Первоначально церебральный кровоток повышается только маннитолом, однако в случае ухудшения состояния ребенка, несмотря на гипервентиляцию, следует прибегнуть к быстрому внутривенному введению маннитола из расчета 1 г препарата на 1 кг массы тела. Для предупреждения пере­падов и повышения внутричерепного давления может потребоваться применение миорелаксантов, внутривенных анестетиков и седативных препаратов.

Рентгенография черепа не столь информативна, как компьютерная томография, однако ее проведение целесообразно при идентификации переломов в проекции средней оболочечной артерии, переломов затылочной кости, распространяющихся до большого затылочного отверстия черепа, и переломов в проекции сагиттального синуса твердой мозговой оболочки. Опубликованы данные исследований, обосновывающих высокую результативность рентгенографии черепа; они включают результаты, полученные в группе детей до 2 лет (ввиду умеренного риска, обусловленного уже одним только их возрастом).

Повреждение спинного мозга у детей имеет несколько уникальных аспектов. Развивающийся позвоночник значительно отличается от позвоночника взрослых, и при интерпретации рентгенологических данных следует учитывать эти различия. Один из самых затруднительных моментов интерпретации — идентификация переднего расположения С2 относительно СЗ, что создает впечатление травматического подвывиха. Нормальный клиновидный выступ кпереди тел позвонков тоже может вызвать некоторые затруднения при диагностике травмы. У младенцев превертебральные мягкие ткани могут изменяться с фазами дыхания, становясь рентгенологически неотличимыми от гематомы. Повреждение шейного отдела спинного мозга в младшей возрастной группе детей наблюдается реже. Такие повреждения чаще имеют место в верхней половине шейного отдела. При повреждениях шейного отдела позвоночника на любом уровне могут наблюдаться признаки и симптомы вовлечения спинного мозга, но при отсутствии перелома на рентгенограмме.

У детей благодаря податливости грудной стенки, возможно, сдавлен не подлежащих органов без перелома костей грудной клетки. Кроме того, средостение у них более мобильно, поэтому напряженный пневмоторакс вызывает большее смещение органов, что может в большей степени нарушать функцию дыхания и кровообращения. Если повреждение грудной клетки у ребенка вызывает респираторную дисфункцию, то развитие гипоксии может быть более быстрым ввиду относительно высокого (у детей) уровня метаболизма и потребления кислорода.

Часто наблюдаемая у детей аэрофагия вызывает растяжение желудка, что приводит к вздутию живота, а иногда и к рвоте с аспирацией. Важное значение для предупреждения этих осложнений имеет раннее введение желудочного зонда (через нос или рот). Следует выбрать наиболее широкий (насколько это возможно) зонд во избежание обструкции его просвета частич­но переваренной пищей.

Наиболее часто повреждаемыми органами брюшной полости являются печень и селезенка. Нередко повреждаются и почки, расположенные ретроперитонеально. Консервативное лечение повреждений печени и селезенки у детей уместно в следующих случаях: 1) если стабилизация может быть достиг­нута введением жидкости или трансфузией крови; 2) если от­сутствуют признаки значительного интраабдоминального кровотечения; 3) нет признаков повреждения полых внутренних органов при неинвазивных исследованиях; 4) если возможно проведение мониторинга в условиях отделения интенсивной терапии.

Помимо методов объективного исследования, доступные неинвазивные методы включают компьютерную томографию, сцинтиграфию и УЗИ. Предпочтение отдается компьютерной томографии с введением контрастного вещества (внутривенно и внутрь). По имеющимся данным, КТ является наиболее точным из трех названных методов исследования. Данный подход привел к изменению взглядов на использование диагностического перитонеального лаважа у детей. Если у ребенка не пла­нируется проведение лапаротомии, то обнаружение примеси крови в лаважной жидкости, вероятно, не имеет важного значения. Альтернативным подходом является применение перитонеального лаважа при наличии показаний, определяемых по обычным критериям при неинвазивных (если возможно) диагностических исследованиях. Если при таком исследовании определяется источник кровотечения, то выбор лечебной тактики, не исключающей неоперативного лечения, вполне обоснован. В тех случаях, когда источник кровотечения не идентифицируется или при лапароиентезе выявляется повреждение полого органа, скорее всего, показано оперативное вмешательство.

 Скачать реферат