Синдромы болей в пояснице

2. Объективное исследование

Проводится тщательный осмотр позвоночника и таза с целью выявления искривления позвоночника, неправильного расположения тазовых костей или их диспропорционального соотношения с позвоночником; их обнаружение предполагает проведение необходимых мероприятий по иммобилизации или стабилизации болезненного сегмента позвоночника с помощью шинирования. Кроме того,

следует понаблюдать за походкой больного, отметив при этом нарушения симметричного позвоночно-тазового "ритма содружественного движения". Асимметричная походка предполагает наличие боли или мышечной слабости, вынуждающей больного как-то приспосабливаться. Эффект шинирования лучше всего проявляется при замедленном ритме движения и может резко усилиться при выполнении приемов с растяжением и сгибанием позвоночника. Так, разгибание позвоночника в поясничном отделе приводит к сужению невральных отверстий и увеличению нагрузки на межпозвоночные суставы на стороне поражения. Соответственно резко усиливается радикулярная боль, сопровождающаяся дистальной ишиалгией, ухудшается и локальная дисфункция межпозвоночных суставов. Аналогично этому разгибание и латеральная флексия в противоположную сторону уменьшают нагрузку на пораженные суставы и открывают нормальные отверстия, уменьшая боль. Эти приемы (сгибание) при их последовательном выполнении позволяют выявить участки болезненного ограничения подвижности в позвоночно-тазовом отделе; соседние сегменты позвоночника могут визуализироваться как единственно подвижный участок при щадящих движениях больного. Наличие острой люмбальной радикулопатии в сочетании с "привязанным к колу" спинномозговым корешком (или с корешковым синдромом соответствующей локализации) обусловливает определенную последовательность мелких движений на пораженной стороне, которые направлены на "разгрузку" данного корешка. Эта последовательность включает ряд движений: толчкообразное движение позвоночника в латеральном направлении; толчкообразное движение таза кверху и вперед; резкую флексию бедра и колена для ослабления напряжения и давления на воспаленный нервный корешок.

Пальпация паравертебральных мышц и остистых отростков позвонков с определением их экскурсии относительно друг друга позволяет с достаточной точностью установить локализацию неподвижных сегментов позвоночника. Локализованная болезненность при пальпации большого седалищного бугра, большого вертела бедренной кости или вырезки седалищной кости может указывать на локализованную аномалию, например на бурсит в области большого седалищного бугра или большого вертела или на энтезит, т.е. воспаление в области прикрепления мышечных сухожилий к костям (например, в месте прикрепления отводящих и разгибающих мышц бедра).

Проксимальное сдавление спинномозговых корешков L5 и S1 предполагается на основании возникновения дистальной боли при пальпации над малоберцовым нервом у головки малоберцовой кости (L5) и над большеберцовым нервом (S1) в плюсневом канале. Перкуторная болезненность, постепенно выявляемая по ходу позвоночного столба, заставляет заподозрить костную аномалию, такую как компрессионный перелом позвонка, его метастатическое поражение или какой-либо инфекционный процесс в позвонке или межпозвоночном диске. Перкуторная болезненность в области реберно-позвоночного угла неизбежно связана с ретроперитонеальной (чаще всего почечной) патологией.

Наклон туловища при ходьбе в противоположную по отношению к опорной ноге сторону, компенсирующая походка Тренделенбурга предполагают, прежде всего, наличие аномалии в тазобедренном суставе. При осмотре могут обнаруживаться подтверждающие признаки начальной потери внутренней ротации бедра в сочетании с положительным симптомом Патрика и медиальной болью в паху, которая иногда иррадиирует в колено. При первичном заболевании тазобедренного сустава попытка хождения вызывает чрезмерное напряжение как в крестцово-подвздошном сочленении на стороне поражения, так и в большом вертеле бедра. Каждый из названных признаков (в отдельности или в сочетании) может поначалу представляться основной патологией, пока не обнаружится потеря подвижности тазобедренного сустава как провоцирующий фактор других симптомов. Трохантерный (вертельный) бурсит сам по себе может имитировать поясничную радикулопатию с дистальной иррадиацией болей по седалищно-большеберцовому нервному пучку к латеральной поверхности колена.

Неспособность больного ходить на носках или пятках из-за слабости сгибателей подошвы или дорсальных флексоров стопы соответственно предполагает радикулопатию L5 в первом случае и поражение корешка S1 - в последнем. Аналогично этому затруднения при приседании с последующим вставанием говорят о слабости четырехглавой мышцы бедра, что связано с поражением корешка L4. Мануальное тестирование мышц (наиболее пренебрегаемая часть клинического обследования) также может быть достаточно информативным. Слабость сгибателей бедра предполагает поражение L3, четырехглавой мышцы - поражение L4, дорсифлексора стопы и разгибателей большого пальца - поражение L5, а икроножной мышцы - радикулопатию S1. Глубокие сухожильные рефлексы тестируются на обеих сторонах с последующим сравнением данных. Отсутствие или ослабление коленного рефлекса предполагает радикулопатию L4, рефлекса с двуглавой мышцы бедра - поражение L5, а асимметрия ахиллова рефлекса - компрессионный синдром корешка S1.

Тестирование с поднятием выпрямленной ноги (ПВН) может оказаться как диагностически информативным, так и дезинформативным, что зависит от возраста больного и наличия или отсутствия сопутствующих признаков, определяемых при поднимании перекрещенных и выпрямленных ног (ППВН). Этот тест бывает положительным, когда поднимание контралатеральной конечности (ноги) вызывает боль по ходу седалищного нерва в пораженной конечности. Явно положительный тест с поднятием выпрямленной ноги у более молодых пациентов чаще связан с пролапсом межпозвоночного диска, чем у больных более старшего возраста, особенно если он сочетается с положительным ППВН. Аналогично этому у более молодых лиц прогрессирующая неспособность разогнуть ногу в колене на стороне поражения с натяжением седалищного нерва в подколенной ямке говорит в пользу пролабирования межпозвоночного диска. Там, где это отмечается в сочетании с болезненным симптомом "бренчания" (наблюдаемого как подергивание седалищного нерва ниже колена), это почти всегда патогномонично наличию грыжевого выпячивания диска с давлением на соответствующий спинномозговой корешок. Дополнительные подтверждающие тесты включают определение обострения боли при дорсальном сгибании стопы или при наклоне головы (флексия), выполнении приема с поднятием выпрямленной ноги, что помогает щадить седалищный нерв. У больных постарше положительный тест ПВН или ППВН менее специфичен в отношении клинической диагностики, но он также позволяет предположить присутствие радикулярного компонента поражения.

Гиперрефлексия и признаки разгибания пальцев стопы предполагают наличие миелопатии с локализацией поражения выше уровня Т12-L1, где оканчивается спинной мозг (медуллярный конус). Болями внизу спины и нарушениями в проводящей системе могут проявляться метастатические поражения, грыжеобразование в торакальных межпозвоночных дисках и (в редких случаях) остеопоротические компрессионные переломы позвонков на границе между грудным и поясничным отделами позвоночника. Внезапные тазовые расстройства с сопутствующей симметричной и многоуровневой арефлексией и слабостью нижних конечностей могут быть связаны с грыжеобразованием в поясничном диске по средней линии при поражении отделов спинного мозга дистальнее конского хвоста и ниже медуллярного конуса. В подобной ситуации при быстром прогрессировании парапареза может потребоваться неотложная декомпрессионная хирургическая коррекция.

 Скачать реферат