Реабилитация детского церебрального паралича

Применяются различные варианты лечения детского церебрального паралича:

Речевая терапия (занятия у логопеда) - помогает научиться управлять мышцами во рту, справляться с проблемами с пережевыванием пищи и артикуляцией звуков.

Физиотерапия и трудовая терапия - помогает максимально усилить функции организма и принять индивидуальные ограничения, наложенные заболеванием, чтобы

в дальнейшей больной смог вести более-менее самостоятельную жизнь.

Лекарственное лечение помогает контролировать судороги, снимать мышечные спазмы и боль

В середине 90-х годов появились первые публикации об использовании препарата Ботокс (Botox) с целью снижения тонуса мышц, участвующих в построении патологического двигательного стереотипа у больных со спастическими формами ДЦП.

Названный препарат создан в США на основе токсина ботулизма, который после специальной многоступенчатой обработки в виде фармакологического агента был впервые применен в офтальмологической практике для лечения стробизма и блефароспазма.

Наряду с этим в Англии разработали аналогичный препарат, получивший название Диспорт (Disporth); при сравнительном анализе было установлено, что 1 единица Диспорта содержит 3-4 единицы Ботокса.

Патогенетическое воздействие рассматриваемых средств заключается в том, что в результате их введения ингибируется выброс ацетилхолина из везикул пресинаптических терминалей периферического мотонейрона. Эта трансмиттерная блокада в свою очередь прерывает синаптическую передачу импульса с нервного волокна на мышцу, уменьшая тем самым ее спазм.

Инъекция Ботокса производится однократно и избирательно в те мышцы-агонисты, которые являются ключевыми в формировании патологических мышечных синергий, сопровождающих спастическую диплегию или гимипарез при ДЦП. Для максимально эффективного применения Ботокса оптимальным является возраст больных от 2 до 6 лет.

Эффект от введения препарата длится в среднем 3-4 мес, после чего явления спастики рецидивируют и требуется повторение инъекции. Это связано с тем, что в зоне упомянутой выше трансмиттерной блокады прорастают новые терминали периферического мотонейрона, ацетилхолин начинает вновь поступать в синаптическую щель, импульсация восстанавливается и уровень мышечного спазма возвращается практически к исходному. Однако по сравнению со всеми применявшимися до Ботокса миорелаксирующими средствами последний обладает максимально пролонгированным действием, и это его отличительное качество успешно используется реабилитологами для преодоления симптомов апраксии и воспитания новых двигательных навыков и умений у больных с рассматриваемой патологией.

Но говорить о широком применении Ботокса у нас в стране пока не приходится: препарат дорог и, несмотря на признание его специалистами и соответствующую сертификацию, рассматривать данное средство как вполне доступное для приобретения в настоящее время не представляется возможным.

Наряду с консервативными средствами восстановительного лечения, а также в случаях, когда их потенциал очевидно не достаточен или исчерпан, применяются методы оперативной коррекции двигательных нарушений, обусловленных ДЦП.

В этой связи необходимо отметить, что наряду с использованием традиционных нейроортопедических подходов, характеризующихся работой хирурга непосредственно на спазмированных мышцах, их сухожилиях, деформированных или недоразвитых суставах, в последнее время все шире применяются методы функциональной нейрохирургии.

Среди них наиболее распространенной является селективная дорзальная ризотомия [5]. Метод основан на прерывании дуги стреч-рефлекса путем выключения его афферентного звена.

Операция заключается в разделении задних корешков L2-S1, на фасцикулярные группы на уровне конского хвоста. Особенностью данной операции является использование интраоперационной игольчатой электронейромиографии по методике Fasano V.A. et аl. При этом проводится электростимуляция отдельных фасцикулярных групп, входящих в состав заднего корешка. В том случае, если в составе радицеллы проходят волокна мышечных афферентов, участвующих в формировании гиперактивной дуги стреч-рефлекса, в ответ на стимуляцию возникает тоническое сокращение мышц, иннервируемых с данного сегмента, сопровождающееся возникновением характерного паттерна "патологической" активности на ЭМГ. Радицеллы, дающие такие "патологические" ответы при стимуляции, пересекаются. По данным отдельных авторов, степень функционального улучшения после подобных оперативных вмешательств составляет 80%.

Принцип частичного пересечения волокон периферических нервов, иннервирующих спастические мышцы, был положен в основу операции селективной нейротомии большеберцового нерва и его ветвей.

При этой операции пересекаются фасцикулярные группы, содержащие как чувствительные, так и двигательные волокна с сохранением 1/5 нерва. Эта операция сохраняет свою актуальность до настоящего времени и применяется при спастичности мышц голени и стопы, сопровождающей спастическую диплегию и гемипарез.

Перспективным методом является хроническая эпидуральная электростимуляция на уровне поясничного утолщения спинного мозга. Метод основан на представлении о том, что в упомянутой зоне располагаются так называемые "спинальные генераторы локомоции", обеспечивающие координированную мышечную активность при ходьбе. Известно, что при ДЦП нарушается влияние структур головного мозга, ответственных за обеспечение позы и ходьбы, на мотонейроны спинного мозга, что приводит к задержке редукции примитивных тонических рефлексов и патологическому характеру развития произвольной моторики.

Рассматриваемый метод заключается во введении электродов специального электростимулятора в эпидуральное пространство между позвонками Th9-Th11. Манипуляция проводится под контролем электронно-оптического преобразователя. Затем электроды фиксируются в заданном положении к аппоневрозу и соединяются с приемником, помещаемым под кожу передней брюшной стенки. К зоне проекции приемника прикладывается антенна, которая подключается к генератору для произведения электростимуляции. Параметры и кратность ежедневных сеансов электростимуляции подбираются индивидуально.

Заслуживает внимания и метод хронического интратекального введения препарата Баклофен (Baklofen), который, как известно, представляет из себя производное гаммааминомасляной кислоты (ГАМК). Наиболее важным в механизме его действия является пресинаптическое подавление выброса возбуждающего трансмиттера терминалями первичных афферентных волокон.

Баклофен вводится в подоболочечное пространство спинного мозга с помощью инфузионной системы Medtronic SynchroMed, включающей помпу, имплантируемую в подкожную клетчатку передней брюшной стенки, и катетер, проводимый через подкожный тоннель поясничной области в подоболочечное пространство ниже конуса спинного мозга. Помпа запрограммирована на непрерывную инфузию определенной дозы препарата в спинномозговую жидкость. С целью изменения дозы вливаний в случае необходимости внешнее программирующее устройство поддерживает связь с помпой посредством радиотелеметрического прибора. Резервуар помпы пополняется каждые 3 мес посредством чрезкожной инъекции. Данная методика обеспечивает целый ряд преимуществ для больного: Баклофен поступает непосредственно на место действия через спинномозговую жидкость, кроме того, поддерживается устойчивая концентрация препарата в спинномозговой жидкости по сравнению с колеблющимся уровнем при его оральном приеме.

 Скачать реферат