Поражение митрального клапана сердца

У большинства лиц с пролапсом митрального клапана заболевание протекает доброкачественно, при этом выживаемость аналогична регистрируемой в контрольной группе. Однако больным с увеличенным левым желудочком в конечном итоге чаще требуется замена митрального клапана при нарастающей митральной регургитации. Кроме того, по имеющимся данным, у больных с очень "растянутыми" створками митрал

ьного клапана выше вероятность внезапной смерти и частота инфекционного эндокардита и эмболии мозговых сосудов.

Клинические проявления

У многих больных симптомы отсутствуют и наличие заболевания устанавливается случайно при рутинном обследовании. У некоторых больных отмечаются загрудинные боли (предположительно вследствие натяжения папиллярных мышц), учащенное сердцебиение (обусловленное предсердной или желудочковой тахиаритмией). Тахиаритмии или ортостатическая гипотензия могут вызывать обмороки. Генез других симптомов, таких как тревожность или повышенная утомляемость, объяснить труднее.

У больных с пролапсом митрального клапана повышен риск инфекционного эндокардита, особенно при наличии значительной митральной регургитации и растянутых клапанных створок. На таких створках могут формироваться тромбы с последующей эмболизацией сосудов глаз или мозга, что проявляется слепотой, транзиторными приступами ишемии или инсультами. Наименее понятным осложнением пролапса митрального клапана является внезапная смерть, вероятно, вследствие фибрилляции желудочков или другой летальной аритмии.

Классическим аускультативным признаком является щелчок во второй половине систолы, за которым следует позднесисто-лический шум. Щелчок обусловлен внезапным натяжением провисающих сухожильных нитей, когда створки клапана достигают положения максимального пролапса. В этой позиции часто проявляется некоторая недостаточность клапана, допускающая небольшую митральную регургитацию. Возникновение щелчка и шума приурочено к моменту достижения желудочком своего критического объема во время систолы. Воздействия, уменьшающие объем левого желудочка (фаза напряжения при приеме Вальсальвы, тахикардия, резкое вставание или введение амилнитрата), приближают момент пролабирования к началу систолы, а возникновение щелчка с последующим шумом — к S-Воздействия, увеличивающие объем левого желудочка (приседание, максимальное изометрическое сокращение мышц руки, брадикардия, пассивное поднятие ног или введение B-блокаторов), отдаляют момент пролабирования до поздней фазы систолы, а возникновение щелчка и шума — от S. Щелчки и шумы обычно варьируют по интенсивности и не всегда могут прослушиваться.

На ЭКГ может определяться неспецифическое уплощение или инверсия зубца Т, особенно в отведениях II, III, aVF и V,— V6. Иногда наблюдается увеличение интервала Q — Т. Часто отмечаются некоторые нарушения ритма: выраженная синусовая аритмия, предсердные и желудочковые экстрасистолы, пароксизмальная суправентрикулярная тахикардия и (у пожилых лиц) фибрилляция предсердий. У некоторых больных с подобной аритмией аускультативные изменения отсутствуют, но имеются эхокардиографические признаки пролапса митрального клапана.

Размеры и форма сердца на рентгенограммах обычно не изменены. В редких случаях тяжелой митральной регургитации обнаруживается расширение левого желудочка и левого предсердия.

Диагноз пролапса митрального клапана подтверждается, как правило, при эхокардиографии или (в случае необходимости) с помощью катетеризации сердца.

Лечение

Аритмии и (до некоторой степени) загрудинные боли эффективно подавляются р-адреноблокаторами, предположительно благодаря увеличению размеров левого желудочка, уменьшению несоответствия размеров желудочка величине клапана, а также благодаря ослаблению натяжения папиллярных мышц. Некоторые больные нуждаются в дополнительной противо-аритмической терапии. При проведении стоматологических и других процедур, чреватых бактериальным загрязнением, обычно рекомендуется профилактическое введение пенициллина или эритромицина для предупреждения бактериального эндокардита, хотя риск его возникновения очень мал. Больные с системной эмболией в анамнезе должны получать противотромбоцитарную терапию — ацетилсалициловую кислоту и (или) дипиридамол. Поскольку эмболия встречается редко, превентивная терапия не является обязательной для всех пациентов.

Литература

1. Неотложная медицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

2. Клиническая диагностика заболеваний сердца – Кардиолог у постели больного – Констант, 2004

3. Внутренние болезни Елисеев, 1999 год.

 Скачать реферат