Некоторые указания по психиатрической оценке и ведению больного в условиях ОНП

Причиной аномального поведения у значительного числа пациентов большинства ОНП являются назначенные врачом лекарства, медикаменты, купленные с рук, и запрещенные препараты, а также алкоголь. Следует получить информацию относительно применения пациентом седативных и снотворных средств, стимуляторов, психотропных, противосудорожных, антихолинергических, антипаркинсонических и сердечно-сосудистых

препаратов, диуретиков, гормонов, анальгетиков, противовоспалительных и противоинфекционных средств, а также других выписываемых препаратов. Многие из этих препаратов в высоких дозах (а некоторые из них и в терапевтических) имеют в качестве побочных эффектов поведенческие нарушения.

Если пациент неспособен предоставить адекватную информацию относительно принимаемых им лекарств, то целесообразно прибегнуть к помощи его близких или друзей. Особенно следует выяснить использование им запрещенных и нелегально продаваемых препаратов (пациенты редко бывают осведомлены об изъятии тех или иных препаратов). Систематическое и бесконтрольное применение, например, анальгетиков, содержащих салицилаты, может вызвать делирий с галлюцинациями, бред и другие симптомы.

Седативные и снотворные препараты могут содержать скополамин, антигистамины или бромиды, способные вызвать токсический психоз или делирий. Скополамин, в частности, нередко вызывает антихолинергический делирий с симптомами психоза. Противопростудные и антиаллергические препараты, содержащие фенилпропаноламин, имеют стимулирующий эффект, подобный вызываемому амфетаминами.

Как уже указывалось, следует спросить пациента об употреблении запрещенных препаратов и алкоголя. Запрещенные препараты, содержащие фенциклидин, ЛСД, мескалин, амфетамины или кокаин, могут вызывать острый токсический психоз. Другие препараты, которыми нередко злоупотребляют, например барбитураты, бензодиазепины, метаквалон, глютетимид, способны вызвать спутанность сознания или делирий при интоксикации или их отмене. Многие снотворные (особенно препараты с непродолжительным действием, а также алкоголь) ассоциируются с тяжелыми абстинентными симптомами.

Поданным Rund и Summers, 15—20 % пациентов ОНП отвечают диагностическим критериям злоупотребления алкоголем. Врачами ОНП распознаются многие синдромы, связанные со злоупотреблением алкоголем. Такие синдромы включают интоксикацию, делирий, галлюцинации, алкогольное нарушение памяти, параноидное поведение и деменцию.

У подобных пациентов даже при отсутствии спиртового запаха изо рта целесообразно определение содержания алкоголя в крови. С этой целью могут использоваться и другие тесты с применением анализаторов выдыхаемого воздуха и специально обработанных бумажных полосок.

4. Оценка ментального статуса

Исследование аномального психического состояния предполагает наличие органической основы аномального мышления или поведения. Значительную часть информации при оценке ментального статуса врач ОНП получает уже в первой беседе с пациентом (табл.1). Во время этой беседы врач наблюдает за поведением пациента. Аффективная лабильность с частым переходом от крика к дурашливой шутливости (со многими промежуточными стадиями между ними), необходимость повторять простые вопросы, раздражительность и отсутствие контакта или недостаточная контактность пациента могут указывать на острые поведенческие нарушения, связанные с органическими факторами.

При оценке ментального статуса в ходе такой беседы врач ОНП отмечает степень сохранности сознания, спонтанность речи, характер поведения, общее физическое состояние пациента, внимание, надежность анамнестических данных и способность осмысленного восприятия речи [Zun и Gold, 1986]. Такие данные обычно легко получить в процессе сбора анамнеза. Более традиционное исследование метального статуса включает оценку ориентации, памяти, интеллекта, суждения и эмоциональных реакций.

Таблица 1. Оценка ментального статуса в отделении неотложной помоши (в общих чертах)

· Поведение

· Что делает пациент во время беседы с врачом

· Эмоции

· Какие чувства проявляет пациент в ходе беседы

· Ориентация

· Понимает ли пациент, что с ним происходит, где и когда

· Речь

· Понимает ли пациент, что ему говорят; можно ли понять его самого Память

· Может ли больной вспомнить анамнестические данные недавнего и отдаленного прошлого

· Согласованность мышления

· Есть ли смысл в высказываниях пациента

· Аномалии восприятия

· Не ощущает ли пациент необычные сенсорные феномены

· Способность к суждению

· Способен ли пациент принимать разумные решения

Врач должен сравнить данные непосредственного наблюдения за пациентом с информацией, полученной от членов его семьи и друзей. Документирование ориентации пациента включает оценку внимания, способности сконцентрироваться на специфической задаче, а также традиционную оценку той или иной личностью места и времени. На неврологическую патологию могут указывать речевые затруднения, в том числе трудности при произношении слов, при чтении и письме, а также при подборе слов. Память оценивается в трех категориях: моментальная, недавняя и отдаленная. Моментальную память оценивают, попросив пациента повторить ряд цифр в восходящем и нисходящем порядке. Недавнюю память можно проверить, попросив пациента повторить три слова, логически не связанные между собой, сразу же, а затем через несколько минут разговоров на другие темы — еще раз. Можно также попросить пациента рассказать о событиях, имевших место несколько часов назад, при условии, что их свидетелем был не только пациент, но и обследующий. Отдаленную память можно оценить по рассказу пациента о его прежних местах жительства, занятиях или исторических событиях, произошедших в ранние периоды его жизни. Тесты на память должны включать некоторые подробности, касающиеся известных личностей, национальных и международных событий: обследующий должен иметь возможность верифицировать сообщаемые пациентом факты.

Исследование высших познавательных функций обычно включает оценку общей эрудиции пациента, умения считать в уме (особенно вычитать) и способности произносить слова по слогам, как в прямом, так и в обратном порядке. Больные с существенной патологией мозга часто испытывают затруднения при выполнении таких задач, как произношение слов по слогам в обратном порядке или счет в уме. Аффективность пациента или внешние эмоциональные проявления оцениваются по преобладанию в них грусти, эйфории или тревоги. Это имеет особое значение при дифференцировании познавательных нарушений, вызванных депрессивным состоянием, и деменции вследствие значительной церебральной патологии. По изложению пациентом своей "истории болезни" можно сделать определенное заключение о качестве его мыслительных процессов. При этом следует отметить случайное или общее расстройство мыслительного процесса. Нарушение согласованности мышления может проявляться параноидным состоянием, грандиозным бредом или стойкими ложными представлениями, а также бредовым отрицанием своего заболевания. Такие утверждения больного должны сопоставляться с данными, полученными от членов его семьи или от друзей.

 Скачать реферат