Некоторые указания по психиатрической оценке и ведению больного в условиях ОНП

У больных со значительной церебральной патологией могут отмечаться перцептуальные аномалии, например галлюцинаторные феномены. Зрительные галлюцинации возникают при функциональных психических заболеваниях (шизофрения или аффективные расстройства), но чаще они обусловлены серьезной церебральной патологией. У делириозных пациентов могут возникать иллюзии (например, колышащаяся занавеска на окне в

оспринимается ими, как грабитель, проникающий через окно). Изменения восприятия, обусловленные существенной церебральной патологией, обычно сказываются на характере поведения, тогда как при функциональных расстройствах этого может не быть. У пациентов с поведенческими нарушениями может снижаться способность к суждению. Очевидность ложного суждения часто является лучшим индикатором такого рода нарушений. Например, в ОНП может быть доставлен пациент, безразлично (без всякого внимания) пересекавший автостраду при интенсивном движении транспорта. Дополнительные данные о нарушениях суждения у пациента можно получить, спросив у него, как он справляется со своими повседневными проблемами, такими как нахождение дороги, домой из больницы. Наконец, обследующий должен проявлять настороженность в отношении возможных очаговых кортикальных расстройств, включающих апраксию, агнозию, праволевую дезориентацию, афазию, отрицание половины тела и неспособность выполнения комплексных речевых и письменных команд. Они не всегда встречаются в сочетании с другими очаговыми неврологическими симптомами, такими как асимметричные рефлексы, парестезия или параплегия.

5. Обследование

Целенаправленное обследование осуществляется у каждого пациента. В большинстве случаев не слишком отличается от обследования, проводимого у пациентов без поведенческих нарушений.

У пациентов с поведенческими нарушениями обязательно определяются и оцениваются основные жизненно важные функции. Их аномальные показатели не должны трактоваться как следствие тревожного или стрессового состояния пациента. Так, брадикардия может отмечаться у больных с гипотиреозом, приступами Адамса — Стокса или повышенным внутричерепным давлением. Тахикардия иногда возникает у пациентов с поведенческими нарушениями на фоне гипертиреоза, инфекции, сердечной недостаточности, эмболии легочной артерии или синдрома отмены при алкоголизме. Лихорадка при анализируемой патологии часто ассоциируется с резко выраженным гипертиреозом или с тиреотоксическим кризом, сепсисом, васкулитом, алкогольной абстиненцией, менингитом или различными воспалительными процессами. Гипотензия может указывать на шоковое состояние, недостаточность надпочечников, гипотиреоз или побочные эффекты тех или иных лекарственных препаратов. Гипертензия может быть связана с внутричерепными объемными поражениями, гипертензивной энцефалопатией или злоупотреблением стимуляторами ЦНС. Тахипноэ отмечается при метаболическом ацидозе, эмболии легочной артерии, пневмонии, сердечной недостаточности и лихорадке. Любое из вышеуказанных заболеваний может обусловить поведенческие нарушения. Относительная дешевизна и информативность исследования основных физиологических параметров оправдывают его проведение у всех пациентов.

При проведении общего осмотра пациент должен быть полностью раздет. Осуществляется тщательный поиск признаков травмы. Ушибы или ссадины на голове, лице и шее нередки у буйных пациентов и могут предполагать наличие незаподозренных ранее повреждений головы. Следует внимательно осмотреть конечности с целью выявления обморожения или других повреждений, связанных с пребыванием больного вне дома. Если травма обнаруживается или предполагается на основании анамнеза, то необходимо выяснение механизма повреждения. По различным причинам пациенты могут недооценивать или переоценивать степень травмы, как и ее причинные факторы.

Проводится тщательное исследование легких, сердца и живота, а также неврологическое обследование с целью оценки состояния черепных нервов, моторной и сенсорной функций, основных рефлексов; выявляются речевые затруднения и нарушения походки; оцениваются нарушения примитивных рефлексов (хватательного и рефлекса, вызываемого поколачиванием по глабелле — надпереносью), которые могут указывать на диффузное кортикальное поражение. Другие неврологические признаки, такие как двусторонний оастериксис или многоочаговый миоклонус, часто ассоциируются с делирием.

6. Лабораторные исследования

Выбор специфических лабораторных тестов определяется диагностической необходимостью на основании данных анамнеза, оценки ментального статуса и результатов осмотра пациента. По данным обзора Purdie, нарушения водно-электролитного баланса обнаруживаются у 12 % пациентов с острыми поведенческими нарушениями. Gleadhill и соавт. отметили, что частота гипонатриемии у шизофреников с острыми поведенческими нарушениями в 15 раз выше, чем у психически больных без шизофрении. При этом большое значение имеют индивидуальные особенности больного. Так, Fauman и Fauman при анализе данных обследования 500 психически больных (при сплошной выборке) без признаков делирия или других острых поведенческих нарушений, связанных с нейропатологическим процессом, отметили, что полезным лабораторным исследованием оказалось только определение сахара крови и количества лейкоцитов в периферической крови. Следовательно, скрининг на основании данных анамнеза и осмотра пациента должен осуществляться до проведения лабораторных анализов ввиду отсутствия универсальной схемы скринингового тестирования.

ЛИТЕРАТУРА

1. Неотложнаямедицинская помощь: Пер. с англ./Под Н52 ред. Дж. Э. Тинтиналли, Р. Л. Кроума, Э. Руиза. — М.: Медицина, 2001.

2. Медицина критических состояний. Общие проблемы. Зильбер А.П., Петрозаводск, издательство ПГУ, 1995 год

 Скачать реферат