Нефротический синдром. Амилоидоз почек

Нефротический синдром – прогностически неблагоприятное состояние.

Нефротический синдром (НС) – это клинически-лабораторный симптомокомплекс, включающий:

· массивную протеинурию (более 3,5 г/сут);

· нарушения белково-липидного обмена (гипоальбуминемия, диспротеинемия, гиперлипидемия, липидурия);

· отеки (вплоть до анасарки).

· встречается у больных с различными заболеваниям

и почек примерно в 20%;

· может встречаться как при первичных заболеваниях почек, так и при системных заболеваниях (вторично).

ПРИЧИНЫ НС

преобладание (%)

первичные заболевания клубочка: детивзрослые

мембранозный ГН 5 40

липоидный нефроз 65 15

ФСГС 10 15

МПГН 10 15

пролиферативный ГН 10 23 (очаговый, "чисто мезангиальный", IgA-нефропатия)

системные болезни:

1) СД

2) амилоидоз

3) СКВ

еще:

· лекарственные средства (золото, пенициллины, "street heroin");

· инфекции (малярия, сифилис, гепатит В, СПИД);

· злокачественные новообразования (карцинома, меланома);

· редкие (аллергия на пчелиный укус, наследственный нефрит).

Основные механизмы повышения проницаемости для белка стенок капилляров клубочков:

· потеря нормального отрицательного заряда капиллярной стенкой – это ведет к исчезновению силы отталкивания между отрицательно заряженными молекулами белка и капиллярной стенкой;

· повреждение барьера, препятствующего прохождению через капилляры клубочка крупных молекул – появление крупных брешей в базальной мембране клубочков, слущивание эпителиальных клеток и отложение на базальной мембране соединений, нарушающих целостность капиллярной стенки.

Белок нефрин образует щелевую диафрагму. Если его нити разрываются, то будет НС (может быть и наследственно-обусловленным).

Гистоморфологические изменения:

· наиболее ранние – выявляются при ЭМ – исчезновение педикул (подошвенных отростков) подоцитов;

· на более поздних этапах могут присоединиться нарушения структуры базальной мембраны капилляров клубочков.

Степени протеинурии:

· в норме – до 150 мг/сут (прежде всего, за счет альбуминов);

· незначительная (следовая) – до 1 г/сут;

· умеренная (средняя) – от 1 до 3 г/сут;

· выраженная (значительная) – более 3 г/сут.

Виды протеинурии:

· почечная (ренальная) и непочечная (пре - или постренальная);

· постоянная и преходящая (транзиторная);

· селективная (избирательная: альбумины, т.е. низкомолекулярные белки) и неселективная (неизбирательная: альбумины + глобулины – высокомолекулярные белки);

· гломерулярная (клубочковая) и тубулярная (канальцевая).

Протеинурия при НС: постоянная, массивная, клубочковая, неселективная.

ПАТОГЕНЕЗ

в некоторых случаях избирательная проницаемость клубочкового фильтра нарушается при участии гуморальных и клеточных иммунных реакций;

в других случаях протеинурия развивается на фоне дегенеративных и склерозирующих процессов (СД, амилоидоз).

Патогенез отеков при НС (классическая теория):

· поражение базальной мембраны капилляров, эндотелия, подоцитов →

· протеинурия →

· гипоальбуминемия (+ повышен почечный метаболизм и неадекватный синтез альбумина печенью) →

· снижение онкотического давления плазмы →

· снижение ОЦК (гиповолемия) →

· повышение активности РААС и СНС →

· задержка жидкости и повышение тонуса периферических сосудов, снижение предсердного натрийуретического гормона (ПНУГ).

Но оказалось, что только у 40% больных НС снижен ОЦК, а у 60% – повышен! Т.е. первичная причина отеков – нарушение экскреции натрия почками (теория "переполнения"), а снижение онкотического давления лишь способствует возникновению отеков;

также потеря отрицательного заряда (см. ранее);

массивная протеинурия приводит к последующему повреждению канальцев и интерстиция почек.

Последствия протеинурии:

· гипокальциемия и вторичный гиперпаратиреоидизм (и остеопороз) – дефицит витамина Д из-за усиления экскреции холекальциферол-связывающего белка, тогда как потеря тироксин-связывающего глобулина может привести к снижению уровня тироксина;

· повышенная чувствительность к инфекциям – может быть следствием низких уровней IgG (т. к. увеличиваются их потери с мочой и их катаболизм), а также потери белка S;

· железодефицитная анемия – микроцитарная гипохромная из-за потери трансферрина;

· нарушение всасывания белка (синдром мальабсорбции);

· непредсказуемое действие лекарств, т. к. нарушена нормальная связывающая способность белков плазмы (в первую очередь, альбуминов).

Повышенная свертываемость крови:

· потеря с мочой антитромбина III;

· гиперфибриногенемия из-за увеличения синтеза фибриногена печенью в ответ на гипопротеинемию;

· нарушение активности белков С и S из-за их потерь с мочой;

· нарушение фибринолиза;

· повышение агрегации тромбоцитов.

Гиперлипидемия:

· гиперлипидемия развивается вследствие повышения синтеза печенью липопротеинов, т. к. снижается онкотическое давление плазмы и имеется потеря с мочой белков, регулирующих липидный гомеостаз;

· у большинства больных повышены уровни ЛПНП и холестерина, а в тяжелых случаях – ЛПОНП и триглицеридов;

· часто встречается липидурия, сыворотка становится молочного цвета.

КЛИНИКА

· больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, недомогание, отеки, при возникновении нефротической энтеропатии – на понос;

· кожа бледная, при выраженном НС отмечается ее сухость, волосы теряют блеск, выпадают;

· отеки появляются на нижних конечностях в конце дня или на лице по утрам, затем распространяются на все тело, локализуясь в зависимости от положения тела (поясница, спина, ноги);

· у почечных больных отеки наиболее выражены в областях с самым высоким внутрисосудистым гидростатическим давлением (например, лодыжки и стопы) и самым низким тканевым гидростатическим давлением (например, ткани гениталий, периорбитальная зона);

· общий отек может сопровождаться полостными отеками с наличием транссудата в грудной и брюшной полостях и в полости перикарда, асцитом, а также анасаркой.

Осложнения НС:

· отек мозга;

· отек сетчатки глаза;

· гиповолемический (нефротический) шок, иногда с явлениями перитонита;

· периферические флеботромбозы;

· инфекционные (вирусные, бактериальные, грибковые);

· абдоминальный нефротический криз;

· ДВС с развитием ОПН;

· ИБС;

· ТЭЛА, тромбозы артерий почки, инфаркты почки, инсульты.

Течение НС:

· эпизодическое – ремиссии от нескольких месяцев до нескольких лет (примерно у 20% больных с НС);

· персистирующее – вялое, медленное, но упорно прогрессирующее течение (через 8-10 лет от начала заболевания развивается ХПН);

· непрерывно-рецидивирующее (прогрессирующее) – в течение 1-3 лет развивается ХПН (несмотря на лечение, режим и т.д.).

Благоприятный исход может быть только у детей с болезнью минимальных изменений.

ДИАГНОСТИКА

Лабораторные данные:

 Скачать реферат