Несросшийся несопоставленный перелом обеих костей правой голени

ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

1. Ф.И.О. больного ХХХ

2. Возраст 28 лет

3. Место жительства Богучанский р-он, п. Таежный

4. Место работы: ООО «Жилье»

5. Кем работает: разнорабочий

6. Дата и время травмы 10.02.2009 г., 16 ч 30 мин.

7. Дата и время поступления 15.04.2009 г.

8. Диагноз направившего учреждения: несросшийся несопоставленный перелом обеих костей правой голени

9. Диагноз при поступлении: несросшийся несопоставленный перелом обеих костей правой голени

10. Диагноз клинический: Перелом косой неопорный нижней трети большеберцовой кости со смещением по длине на 0.5см по ширине на 1см. Оскольчатый перелом в средней трети малоберцовой кости со смещением по длине на 1 см и угловым смещением в 150.

11. Дата начала курации: 22.04.09 г.

ЖАЛОБЫ ПРИ ПОСТУПЛЕНИИ

На боли в правой голени, усиливающиеся при движении, невозможность опоры на правую ногу, отечность голени, покраснение и гнойное отделяемое в месте вкола стержней аппарата Илизарова.

ЖАЛОБЫ НА МОМЕНТ КУРАЦИИ

На передвижение при помощи костылей, недомогание, снижение аппетита, частые смены настроения.

ANAMNESIS MORBI

10 февраля 2009 г. во время спуска по лестнице, больной подвернул правую ногу, так, что в результате развернуло все тело, при развороте стопа зацепилась за поручень (винтообразный механизм перелома). Больной почувствовал резкую боль, невозможность опоры на правую ногу. С посторонней помощью спустился до первого этажа, вызвал скорую помощь, которая диагностировала перелом правой голени, была наложена шина Крамера, и поставлен обезболивающий укол. Больной был доставлен в Богучанскую ЦРБ, где пролежал на вытяжении в течении 8 дней, после чего был поставлен аппарат Илизарова, аппарат стоял в течении почти 2 месяцев. Больной заметил, что места вкола стержней стали воспаляться, нога начала чаще отекать, контрольный снимок показал, что перелом не сросся, больной самостоятельно направился в поликлинику ККБ№1, откуда получил направление в травматологическое отделение ККБ№1 для оперативного лечения. На момент курации больной находится в гипсовой лангете, готовится к операции.

АNAMNESIS VITAE

Родился в п. Таежный. Рос и развивался соответственно возрасту и полу. Окончил 9 классов среднеобразовательной школы, после чего поступил в техникум. Материально-бытовые условия удовлетворительные. Питание полноценное. В 2001 году перенес операцию по поводу врожденной паховой грыжи слева, была произведена пластика пахового канала. Такую же грыжу отмечает у отца и брата. Гепатит, туберкулез, ВИЧ, сахарный диабет, онкологические заболевания, гемотрансфузии отрицает. Хронические заболевания так же отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

STATUS PRASENS

Общее состояние удовлетворительное. Сознание: ясное. Положение больного активное, передвигается на костылях. Телосложение нормостеническое. Рост 185 см. Масса тела 85 кг.

Кожные покровы бледно-розовой окраски, чистые. Патологические пигментации и участки депигментации отсутствуют. Тургор кожи снижен. Видимые слизистые — бледно-розовые. Лимфатические узлы не пальпируются.

Общее развитие мышечной системы нормальное. Атрофии и гипертрофии отдельных мышц и мышечных групп не отмечается. Болезненность при ощупывании мышц отсутствует. Тонус мышц нормальный. Мышечная сила удовлетворительная.

Система дыхания жалоб нет. Дыхание через нос свободное. Грудная клетка симметрична.

Дыхание смешанное. Обе половины грудной клетки равномерно участвуют в акте дыхания. При аускультации легких над симметричными легочными полями выслушивается везикулярное дыхание. Побочные дыхательные шумы не выявлены. ЧДД 16 в мин.

Система кровообращения

Границы относительной и абсолютной тупости сердца в пределах нормы.

Верхушечный толчок пальпируется в 5‑м межреберье на 1см кнутри от левой среднеключичной линии, ограниченный, низкий, неусиленный, нерезистентный. Сердечный толчок отсутствует. Пульсация в эпигастральной области есть.

Тоны сердца ясные, ритм сердечных сокращений правильный, патологические шумы не выслушиваются. ЧСС 72 в мин. АД 120/80 мм. рт. ст.

Система пищеварения без патологии. Выпячивании живота нет, живот мягкий, при пальпации безболезненный.

Система мочевыделения

Жалоб нет. Мочеиспускание безболезненное, 5-6 раз в сутки. При осмотре области почек патологических изменений не выявляется. Болезненность при пальпации в области точек мочеточника отсутствует. Симптом Пастернацкого отрицательный с обеих сторон.

Эндокринная система жалоб нет. Пальпируемые доли щитовидной железы не увеличены.

Нервно-психическая сфера

Больной правильно ориентирован в пространстве, времени и собственной личности. Интеллект соответствует возрасту и уровню образования. Головных болей, головокружений, обмороков нет.

STATUS LOCALIS

На момент курации больной передвигается на костылях без опоры на правую ногу. Конечность находится в лангетной гипсовой повязке от нижней трети бедра до фаланг пальцев. При снятии повязки область голени отечна, в местах вкола стержней отмечается рост грануляционной ткани, сохраняется локальная гиперемия. Места вкола обработаны водным раствором фурацилина, наложена антибактериальная мазь.

План обследования

1. Общий анализ крови и мочи.

2. Биохимическое исследование крови.

3. Определение группы крови и резус фактора.

4. Исследование серологических реакций (RW, антител к ВИЧ, маркеров вирусных гепатитов, включая антитела к HBs- антигену).

5. Рентгенография костей правой голени в двух проекциях.

6. ЭКГ.

РЕНТГЕНОГРАФИЯ

Рентгенограмма правой голени от 10.02.2009 удовлетворительного качества.

На рентгенограмме в прямой проекции отмечается нарушение целостности большеберцовой и малоберцовой костей в области средней - нижней трети края отломков острые. Смещение отломков большеберцовой кости по ширине на 1 см и по длине на 1 см.

На рентгенограмме в боковой проекции отмечается нарушение целостности большеберцовой и малоберцовой костей в области средней - нижней трети края отломков острые. Смещение отломков большеберцовой кости по ширине на 0.5 см, по длине на 1 см. Угловое смещение отломков малоберцовой кости, угол смещения 100.

Рентгенограмма правой голени от 20.04.2009 удовлетворительного качества.

На рентгенограмме в прямой проекции отмечается нарушение целостности большеберцовой и малоберцовой костей в области средней - нижней трети края отломков острые. Смещение отломков большеберцовой кости по ширине на 0.5 см и по длине на 0.5 см. Угловое смещение отломков малоберцовой кости, угол смещения 150.

На рентгенограмме в боковой проекции отмечается нарушение целостности большеберцовой и малоберцовой костей в области средней - нижней трети края отломков острые. Смещение отломков большеберцовой кости по ширине на 1 см, по длине на 0.5 см. Оскольчатый перелом малоберцовой кости , со смещением осколка по длине на 1см и угловое смещение, угол в 150.

ОБОСНОВАНИЕ ДИАГНОЗА

На основании:

жалоб больного на боли в правой голени, усиливающиеся при движении, невозможность опоры на левую ногу, отечность голени;

 Скачать реферат