Общие симптомы и местные признаки туберкулеза

При сухих ограниченных и осумкованных формах перитонита повышенная чувствительность при пальпации, напряжение брюшных стенок и другие симптомы определяются на ограниченном участке.

При выраженных инфильтративных и творожистых формах туберкулеза лимфатических узлов брыжейки во время вспышки процесса нередко на уровне пупка и слева от него удается прощупать бугристо очерченные, увеличенные ли

мфатические узлы плотной консистенции. Иногда они определяются в виде большого плотного, бугристого пакета. У некоторых больных такие изменения отмечаются в правой подвздошной области. В большинстве случаев таким опухолевидным формам туберкулезного мезоаденита сопутствуют выраженные реактивные воспалительные изменения со стороны брюшины, проявляющиеся признаками ограниченного сухого слипчивого или экссудативного перитонита.

При туберкулезе кишечника большей частью наблюдается болевой синдром по всему животу, а иногда прощупывается воспалительно уплотненный и суженный отрезок кишки.

Пальпация имеет также значение при туберкулезе легких. У большинства больных туберкулезом легких удается прощупать уплотнение и утолщение и определить болезненность трапециевидной и других грудных мышц на стороне обострения процесса, атрофию грудных мышц на стороне массивного фиброза в легких. Дополненная исследованием на проводимость звука пальпация дает первые указания на характер и расположение легочных изменений.

Проводимость звука. Весьма ценные клинические признаки поражения легких, плевры и лимфатических узлов средостения дает определение проводимости звука при помощи осязания. Непосредственное наложение ладонной поверхности рук на симметричные участки левой и правой половины грудной клетки позволяет на отдельных участках ее дифференцировать проводимость звука при громком произношении цифр или слов. Так, например, при массивных наложениях фибрина на плевре, при утолщении плевры, при инфильтрации значительных отделов легкого проводимость звука ослаблена, при наличии выпота в полости плевры, при ателектазе сегмента или доли легкого, при наличии газа в полости плевры (пневмоторакс) она резко ослаблена. При фиброзных и цирротических изменениях в легких, при наличии распада и, особенно при больших кавернах, расположенных подплеврально, проводимость звука значительно усилена.

Эти ориентировочные внешние признаки патологических изменений в легких и плевре дополняются исследованием при помощи перкуссии и аускультации.

Перкуссия. Перкуссия дает возможность определить степень воздушности прилегающего к грудной стенке отдела легкого. Воспалительное уплотнение легочной ткани, крупные воспаленные очаги поражения в ней, массивные фиброзы, сдавление легкого выпотом в плевре вызывают уменьшение воздушности соответствующих отделов легкого и укорочение, приглушение перкуторного звука. Эмфизема влечет за собой увеличение содержания воздуха в альвеолах, что получает отражение в виде появления более громкого перкуторного звука.

Данные перкуссии зависят не только от степени воздушности прилежащих к грудной стенке отделов легкого, но и от напряжения мышц груди и спины. Поттенжер и затем В.А. Воробьев описали стойкое рефлекторное напряжение мышц грудной клетки на стороне активного процесса в легких и указали, что оно влияет на характер перкуторного звука. В.А. Воробьев отметил также, что образующееся напряжение, сокращение мышц непостоянно и может то увеличиваться, то уменьшаться. Разминание мышц, легкое или более сильное, совершенно изменяет их функциональное состояние, а вслед за этим и результаты перкуссии.

Повышенная возбудимость мышц грудной клетки и одновременная подвижность рефлекторных изменений в них служат показателем активности и свежести туберкулезного процесса в легком. Такие же рефлекторные изменения мышц наблюдал В.А. Воробьев в межлопаточном пространстве при поражении лимфатических узлов корня легкого.

Описанные изменения мышц неспецифичны и наблюдаются не только при туберкулезе, но и при других острых и хронических заболеваниях легких.

Незначительно и умеренно выраженные изменения со стороны легких и плевры — бронхо-лобулярные фокусы воспалительного уплотнения, небольшие фиброзные, очаговые или очагово-фиброзные изменения в легких, небольшие наложения на плевре — дают укорочение или приглушение перкуторного звука. Воспалительная инфильтрация сегмента, доли легкого, ателектаз обширного участка легкого, значительный фиброз или цирроз легочной ткани, сопровождающийся выраженным уменьшением воздушности легкого, обусловливают значительное притупление перкуторного звука. Выпот в полости плевры, препятствуя нормальной проводимости перкуторного звука, характеризуется выраженным притуплением его над участком плевры, заполненным экссудатом.

Диссеминированный распространенный туберкулезный процесс в легких, сопровождающийся большей частью развитием интерстициального фиброза и вторичной эмфиземы легких, дает отчетливый коробочный оттенок звука.

Воздух в плевральной полости (искусственный и спонтанный пневмоторакс) придает громкий тимпанический оттенок перкуторному звуку. Поверхностно расположенные большие каверны дают высокий перкуторный звук с металлическим или тимпаническим оттенком, который усиливается при открытом рте больного (симптом Винтриха). Перкуссия позволяет определять стояние верхушек легких. При наличии значительного фиброза в верхнем отделе легкого размер верхушки уменьшается.

Перкуссия на высоте вдоха и выдоха позволяет определить нижние границы легких, подвижность нижнего легочного края, что имеет большое диагностическое значение. При наличии костального выпота в полости плевры, при зарашении плеврального синуса подвижность нижнего легочного края отсутствует; при наложениях на плевре и образовании внутриплевральных сращений, при эмфиземе легких она ограничена.

При эмфиземе легких нижняя граница легких определяется ниже VI ребра по среднеключичной, VIII ребра по средней подмышечной и X ребра по лопаточной линии.

Перкуссия позволяет установить точные границы относительной и абсолютной тупости перкуторного звука, обусловленной прилеганием сердца к грудной клетке, а также разницу между ними. Последняя заметно увеличивается при наличии эмфиземы легких.

Перкуссия живота позволяет также выявить избыточную воздушность желудочно-кишечного тракта. Она наблюдается при вздутии, парезе кишок, пневмоперитонеуме. Перкуторный звук над воздушными участками в животе имеет характер громкого тимпанического.

При наличии выпота в полости брюшины определяется притупление перкуторного звука над боковыми отделами живота, особенно заметное в боковом положении тела, на нижележащей стороне.

Аускультация. Выслушивание лучше всего производить с помощью фонендоскопа, освобожденного от чувствительной мембраны, так как мембрана может давать дополнительные звуки, не относящиеся к дыхательным шумам, и тем дезориентировать исследователя. Особенно часто возникают такие дополнительные шумы при избыточной волосистости кожи, при напряжении мышц.

При оценке дыхательных шумов следует различать продолжительность, характер и силу шумов на вдохе и выдохе, производимых движением воздуха в легких и бронхах, и добавочные звуки — хрипы и шум трения плевры.

 Скачать реферат