Рак желудка

Формально, тотальный рак желудка с прорастанием всех слоев (но не прорастающий в соседние структуры) и небольшая опухоль размерами до 2 см с выходом на серозу могут попасть в одну стадию, что говорит о том, что даже последняя классификация не является идеальной.

Индекс N при установке стадии заболевания присваивается следующим образом: поражение лимфоузлов

от 1 до 6 расценивается как N1

,

от 7 до 15 как N2,

поражение метастазами более 15 лимфоузлов расценивается как N3.

Количество пораженных лимфоузлов призвано помочь в объективизации стадирования РЖ, а также, в известной мере, указывает на объем и адекватность операции.

Гастрэктомия D1 (от слова dissection) предусматривает удаление перигастральных лимфоколлекторов, расположенных в связочном аппарате желудка (N1–6), гастрэктомия D2 означает удаление кроме N1–6, удаление лимфоузлов чревного ствола (N9) и его ветвей – левой желудочной (N7), общей печеночной артерии (N8), селезеночной (N11), лимфоузлов ворот селезенки (N3).

Лимфодиссекция D3 предполагает в дополнение к выше перечисленным лимфоузлы гепатодуоденальной связки (N12), ретропанкреатодуоденальные (N13), лимфоузлы корня брыжейки (N14), брыжейки поперечноободочной кишки (N15), парааортальных лимфоузлов, расположенных на уровне брюшной аорты (N16).

На IV Международном Конгрессе по раку желудка в Нью–Йорке (США, 2001 год) лимфодиссекция D2 определена, как стандартный объем радикального хирургического вмешательства, так как улучшает отдаленные результаты и снижает частоту местных рецидивов. Считается, что при лимфодиссекции D2 должно удаляться не менее 27 лимфоузлов, при D3 – не менее 40 лимфоузлов. На сегодняшний день можно постулировать, что больные, которым при оперативном лечении не произведена лимфодиссекция D2, должны считаться пациентами с неустановленной стадией и не должны включаться (во избегании феномена «миграции стадии») в статистические отчеты и международные протоколы исследования.

В России удельный вес больных с ранним раком желудка крайне низок, однако теоретически, в перспективе, за счет улучшения диагностики, их число должно увеличиться. Большинство работ по лечению раннего рака желудка публикуются японскими авторами. Более 10 лет назад предложена эндоскопическая резекция слизистой при раннем раке желудка (EMR – endoscopic mucosal resection). Показания для EMR могут быть сформулированы следующим образом (при отсутствии отдаленных метастазов): высоко и умереннодифференцированная аденокарцинома; макроскопически IIa тип роста согласно японской классификации (superficial elevated type) размерами не более 2 см в диаметре или IIc тип (superficial depressed type) менее 1 см, отсутствие язвенных изменений в опухоли; поражение слизистой. При поражении подслизистого слоя необходима операция с лимфодиссекцией D2. Очевидно, что дополнительным условием для EMR являются квалифицированный медперсонал и соответствующая аппаратура.

С начала 90-х годов прошлого века в литературе разгорелась дискуссия между японскими и европейскими хирургами о необходимости лимфодиссекции D2 при РЖ. Европейские авторы отмечали, что указанный объем операции не улучшает отдаленные результаты, повышает летальность, увеличивает количество осложнений. Острота спора привела к тому, что в европейские клиники были приглашены (на 4 месяца) японские хирурги–эксперты для оценки возможности межцентровых исследований и оценки качества хирургического пособия. Оказалось, что в некоторых клиниках, например, в Голландии, количество «желудочных» операций в год меньше 10, что считается недостаточным для качественного оперирования. После обучения хирургов, распространения видеокассет и раздачи обучающих буклетов стали возможны межцентровые исследования. Кроме того, повышению смертности и осложнениям, по мнению японских авторов, европейцы «обязаны» склонностью к тромбоэмболическим осложнениям, ишемической болезни сердца и ожирению, большему удельному весу проксимальных РЖ, которые чаще требуют спленэктомии и обладают большим злокачественным потенциалом. Как уже было сказано, после «обучающего» периода и проведенных исследований лимфодиссекция в объеме D2 признана «золотым стандартом» в лечении РЖ.

В хирургии иногда используют термин «условно радикальная операция», при котором подразумевается полное удаление опухоли и видимых ее проявлений, однако предполагается раннее метастазирование или наличие неудаленных метастазов. Если во всех удаленных лимфоузлах обнаруживаются метастазы рака, то ясно, что вероятность оставленных метастазов крайне высока. Данное утверждение подтверждается тем фактом, что при выходе опухоли на серозный покров частота обнаружения метастазов в забрюшинных лимфоузлах достигает 15–35%. Поэтому лечебный эффект лимфодиссекции вправе можно ожидать в тех случаях, когда удаляется следующий за этапом метастазирования путь лимфооттока. Так, при поражении уровня N1 (группа лимфоузлов 1–6) нужно проводить лимфодиссекцию D2, при поражении уровня N2 (группа 1–11) лечебный эффект ожидается от лимфодиссекции D3. По мнению ряда хирургов, наиболее четко лечебный эффект лимфодиссекции D2 проявляется при II и IIIa стадии. К настоящему времени четкие показания к лимфодиссекции D3 еще не определены.

Паллиативные операции при раке желудка

Больные с явлениями стеноза выходного отдела, дисфагией, кровотечением из распадающейся опухоли, с пенетрацией опухоли в соседние органы и структуры, явлениями кишечной непроходимости (чаще при прорастании в поперечноободочную кишку), анемией, кахексией с обезвоживанием (особенно при дисфагии) часто попадают в общехирургические отделения и больницы терапевтического профиля. К сожалению, даже сами по себе вышеперечисленные осложнения, особенно у пожилых и пациентов старческого возраста в сознании многих врачей и хирургов ассоциируются с крайней запущенностью процесса и неоперабельностью. Увеличение доли пожилых людей в России только повысит актуальность проблемы. Вместе с тем практически все перечисленные осложнения встречаются либо при небольших опухолях, когда возможна радикальная операция, либо при местнораспространенных опухолях, при которых также возможно оперативное пособие. Немаловажную роль играет и так называемый «человеческий фактор». Так, по данным РОНЦ РАМН им. Н.Н. Блохина, у половины больных, которым выполнена «пробная» лапаротомия в неспециализированных, чаще в общехирургических клиниках, в последующем в специализированном онкологическом учреждении выполнялось хирургическое пособие. Среди паллиативных операций, наряду с общеизвестными (гастрэктомия, еюностома, обходные гастроэнтероанастомозы при раках, локализующихся в антральном отделе), следует отметить «шунтирующие» операции, которые выполняются чаще при неоперабельном раке проксимального отдела и кардиоэзофагеальной зоны. Суть операции заключается в обходном эзофагоеюноанастомозе, который может быть выполнен как чрезплевральным, так и абдоминальным доступом, что освобождает больного от мучительной дисфагии и необходимости пользоваться еюностомой.

 Скачать реферат