Рак желудка

Химиотерапия при раке желудка

Рак желудка мало чувствителен к химиотерапии. До сих пор не освещен вопрос, почему у одних больных метастазами поражается только печень при интактных забрюшинных лимфоузлах и брюшины, у других же при «чистой» печени – бурное метастазирование по брюшине и в лимфоузлы. Очевидно, что речь идет о разной биологической активности опухолевых клеток. Возможно, п

оследние различаются в различной экспрессии молекул, ответственных за тропность либо к мезотелию брюшины, либо к эндотелию сосудов печени, лимфоузлов и т.д. Тем не менее выход опухоли на серозную оболочку желудка считается независимым фактором метастазирования по брюшине. Эффективность химиотерапии при РЖ не превышает 30–40%. В большинстве стран применяются комбинации PF (цисплатин и 5-фторурацил), ELF (этопозид, кальция фолинат и 5-фторурацил), ECF (эпирубицин, цисплатин и 5-фторурацил). При этом понятие «эффективность» часто включает достаточно разнородные понятия: субъективный эффект, объективный эффект – уменьшение опухоли или метастазов, общую или безрецидивную выживаемость и т.д. В целом считается, что применение химиотерапии улучшает качество жизни, то есть оказывает субъективный эффект, увеличивает безрецидивную выживаемость, не влияя на общую выживаемость, особенно при радикальных операциях, мало эффективна в адъювантном режиме и в ряде случаев увеличивает продолжительность жизни при неоперабельном РЖ. Ряд исследований в Японии и Корее показал эффективность адъювантной внутрибрюшной химиотерапии при прорастании опухоли серозного покрова. Как модификация указанного метода применяется внутрибрюшная гипертермическая химиотерапия. Эффективность метода показана как при наличии метастазов на брюшине, так и с точки зрения профилактики последних. «Золотым стандартом» в лечении РЖ последние 10 лет считалась комбинация с включением цисплатина, фторурацила и кальция фолината.

На последнем конгрессе ASCO в 2003 году в качестве препаратов, показавших эффективность в двух рандомизированных исследованиях, названы иринотекан и доцетаксел.

В настоящее время проводятся три крупных клинических испытания по оценке эффективности неоадъювантного лечения. Исследование MAGIC проводимое в Великобритании сравнивает результаты лечения группы больных с применением в предоперационном периоде химиотерапии по схеме ECF (эпирубицин, цисплатин, 5-фторурацил). Авторы доложили о достоверном увеличении частоты выполнения R0 резекций у больных с использованием предоперационного лечения (79%, в то время как в группе с только хирургическим лечением – 69%). Патогистологическое исследование удаленного препарата свидетельствует о наличии выраженного патоморфоза и снижении распространенности опухолевого процесса. После 1 года наблюдения, отмечено улучшение безрецидивной выживаемости больных.

В течение последних лет в США проведено рандомизированное клиническое испытание с участием 556 человек, где доказано увеличение медианы выживаемости с 27 до 36 месяцев, а также безрецидивной выживаемости в результате использования радиохимиотерапии в послеоперационном периоде у больных раком желудка. Улучшение выживаемости при применении лучевого лечения в суммарной очаговой дозе 42 Гр и трех курсов химиотерапии препаратами 5-фторурацил и лейковорин после радикального хирургического вмешательства было доказано при всех стадиях заболевания. Однако существенным недостатком исследования было отсутствие тщательного выполнения лимфодиссекции. Значительной части больных была выполнена D0 лимфодиссекция. Показатели пятилетней выживаемости у больных, получивших адъювантное лечение, оказались сопоставимы с таковыми других рандомизированных исследований, где выполнялось только хирургическое лечение с D2 лимфодиссекцией. Только 10% больных, участвовавших в американском исследовании, были оперированы с выполнением D2 лимфодиссекции. В результате у 64% больных контрольной группы имели место рецидивы, в том числе отдаленные метастазы у 18%.

Поэтому при возможности выполнения радикальной резекции с адекватной лимфодиссекцией, послеоперационное химиолучевое лечение не может быть рекомендовано для широкого применения.

Заключение

Рак желудка в России остается чрезвычайно острой проблемой. Смертность за последние годы в нашей стране не снизилась. Выявляемость ранних форм, с одной стороны, низкая, однако, с другой стороны, является единственным шансом на выздоровление. Клинические проявления раннего РЖ не являются патогномоничными, но часто скрываются под обычными «желудочными» жалобами. Скрининговые программы, проводимые в экономически развитых странах, являются дорогими. В России требуется национальная скрининговая программа по выявлению наиболее распространенных онкологических заболеваний, а в условиях современной действительности скрининг РЖ должен проводиться хотя бы в группах фоновых и предраковых заболеваний. В этой связи требуется популяризация знаний (включая телевидение, радио, распространение буклетов и т.д.) о РЖ врачей общего профиля и среди населения. Особая роль должна отводиться терапевтам, гастроэнтерологам, эндоскопистам. Действенной мерой профилактики РЖ может служить изменение образа питания. Больные РЖ должны лечиться в специализированных учреждениях. При семейном РЖ должно проводиться медикогенетическое консультирование родственников. «Золотым стандартом» в хирургическом лечении является гастрэктомия (резекция) с объемом лимфодиссекции D2.

Проводимые исследования позволяют надеяться, что в ближайшее время появятся новые стандарты лечения рака желудка.

Литература

1. В. Кованов Топографическая анатомия.

2. Классификация злокачественных опухолей. Издание четвертое, дополненное, исправленное.

3. З. Маржатка. Практическая гастроэнтерология, Прага, 1967 год

4. Ph. Rubin. Clinical Oncology, A Multidisciplinary Approach for Physicians and Students, 7th Edition, 1993

5. Хирургия, руководство для врачей и студентов, под редакцией В.С. Савельева. Геоэтар медицина, 1997 год.

6. Атлас операций на пищеводе, желудке и двенадцатиперстной кишке. ШАЛИМОВ А.А., ПОЛУПАН В.Н. Издательство «Медицина», Москва, Петроверигский пер., 6. 1974 г.

7. учебник по онкологии. Чиссов В.И. «Медицина» 2007 г.

8. Основы частной хирургии. Том 2 В.И. Русаков. Издательство Ростовского университета, 1976 г.

 Скачать реферат