Рак желудка

1. Середина антрального отдела по малой кривизне.

2. Угол желудка.

3. Середина тела желудка по малой кривизне (посередине между углом и кардией).

4. Середина антрального отдела по большой кривизне.

5. Точка напротив угла желудка (по большой кривизне в области антрального отдела).

6. Середина тела по большой кривизне (точка посередине между входом в антральный отдел и дном).

Развитие хронического атрофического гастрита, ассоциированного с H. pylori, чаще развивается с антрального отдела и с течением времени «граница» его поднимается вверх. Наибольшему риску развития РЖ подвержены пациенты, заболевшие атрофическим гастритом в молодом возрасте. Самой частой и трагической ошибкой, встречающейся в клинической практике, является привыкание как пациента, так и лечащего врача к, казалось бы, безобидному диагнозу «гастрит». Со временем пациенты перестают обращаться к врачу, отказываются от ежегодной гастроскопии, принимают медикаменты «от боли в желудке», широко рекламируемые по телевидению. Появление новых симтомов или нарастание привычных расценивается пациентами и врачами, как обострение, назначается диета и т.д.

Аденоматозные полипы имеют повышенный риск малигнизации. Считается, что аденоматозные полипы, размеры которых превышают 2 см, малигнизируются в 50% случаев. Малигнизация гиперпластических полипов не превышает 0,5%. Необходимо помнить, что наличие аденоматозных полипов в желудке является одним из проявлений фамильного аденоматозного полипоза, в таких случаях требуется колоноскопия. Соответственно, при обнаружении полипов в толстой кишке необходимо проведение эзофагогастродуоденоскопии.

При сочетании пернициозной анемии и атрофического гастрита риск развития РЖ повышается до 10%. Патогенез пернициозной анемии заключается в продукции антител против клеток протонной помпы, клеток, продуцирующих пепсиноген и внутренний фактор Касла. При присоединившейся инфекции HP слизистая желудка страдает в еще большей мере, чем в обычных условиях и диспластические изменения развиваются быстрее.

Риск развития РЖ в резецированном желудке повышается в 3–4 раза. Наиболее повышен риск через 15–25 лет после операции, если речь идет об операциях по поводу язвенной болезни (эти сроки обычно меньше, если речь идет о резекциях по поводу РЖ). Считается, что желчные кислоты, забрасывающиеся в оставшуюся часть желудка, обладают канцерогенным эффектом, вызывая замещение слизистой желудка на слизистую кишечного типа. Кроме того, фоновое заболевание желудка (чаще всего гастрит) в «культе» желудка остается после резекции, продолжая подвергаться предшествующим факторам (образ питания, инфицированность H. pylori и т.д.). В 70–80-е годы прошлого столетия, в «догеликобактерную» эру, основным методом лечения язвенной болезни 12-перстной кишки и желудка (особенно осложненных форм) являлось хирургическое лечение – резекция желудка. В наши дни подошла, по–видимому, последняя «волна» пациентов, леченных оперативно по поводу язвенной болезни.

Болезнь Менетрие является редким заболеванием и характеризуется наличием гипертрофических складок слизистой, напоминающей извилины мозга, снижением кислотопродуцирующей функцией, энтеропатией с потерей белка. Само по себе заболевание является редким, с неизвестной этиологией и лечится симптоматически. Предполагается участие в этиопатогенезе HP. Риск развития РЖ у больных с болезнью Менетрие считается повышенным.

Клиническая картина

Клиническая картина, казалось бы, описана детально во многих руководствах и учебниках по онкологии. Проблема состоит в том, клиническая картина раннего РЖ скудна и симптомы не являются патогномоничными. Ранним раком называется опухоль, локализующаяся в слизистой (m, mucosa) и подслизистой основе (sm, submucosa), независимо от наличия отдаленных метастазов или метастазов в регионарные лимфоузлы. Синдром «малых признаков», описанный А.И. Савицким и включающий немотивированную слабость, утомляемость, отвращение к мясной пище, анемию, похудание, «желудочный дискомфорт», больше характерен для больных с распространенными формами РЖ. Признаками запущенности болезни являются доступные осмотру и пальпации метастазы следующей локализации:

1) метастаз Вирхова – в надключичный лимфоузел слева между ножками «кивательной» мышцы,

2) метастаз Шницлера – в парарактельную клетчатку,

3) метастаз Крукенберга – в яичник у женщин,

4) метастаз Айриша – метастаз в подмышечный лимфоузел,

5) метастаз сестры Джозеф – в пупок.

Как правило, признаками неоперабельности являются также асцит, желтуха и наличие пальпируемой опухоли в эпигастрии. Основными симптомами являются боль в эпигастрии, снижение аппетита, диспепсические явления. Боль с иррадиацией в спину может свидетельствовать о прорастании в поджелудочную железу, при этом пациенты часто лечатся с диагнозом «панкреатит» или «остеохондроз». Рвота чаще свидетельствует о локализации опухоли в антральном отделе (либо о тотальном поражении с формированием желудка в виде «ригидной трубки»), дисфагия – в зоне кардии. Локализация опухоли в области дна желудка может вызывать боли в левом подреберье или за грудиной, симулируя ишемическую болезнь сердца. Тщательный анамнез больных с ранним РЖ позволяет выяснить, что все–таки большинство имеют неспецифические жалобы, чаще всего диспепсического характера. Поэтому необходимо подозревать РЖ у любого пациента старше 40 лет с новыми диспепсическими жалобами, особенно с анорексией. В Японии доля раннего РЖ достигает 50% во многом благодаря не только скринингу и тщательной подготовке врачей–эндоскопистов, но и уровню образования населения, пропаганде по обследованию органов желудочно-кишечного тракта. Но даже в Японии скрининг с помощью эзофагогастродуоденоскопии и рентгеноскопии желудка сталкивается с проблемами, так как плохо соответствует критериям ВОЗ. Оба теста технически достаточно сложны, в известной степени инвазивны, имеют значительный процент ложнонегативных результатов. Кроме того, использовались тесты для определения уровня пепсиногена сыворотки крови или слюны с целью выявить больных с атрофическим гастритом. Ни один из этих тестов не показал явного преимущества даже в группах повышенного риска у пациентов западных стран – пациентов с пернициозной анемией, перенесших оперативное лечение по поводу язвы, с кишечной метаплазией II типа. В каждом индивидуальном случае пациенту старше 40 и тем более 50 лет с новыми диспепсическими жалобами должна назначаться ЭГДС с биопсией любой подозрительной зоны слизистой желудка. Может быть полезным тест на HP, однако точно не известно, оказывает ли влияние эрадикация инфекции в среднем возрасте на развитие РЖ. Дальнейший эндоскопический контроль должен проводится пациентам с любой степенью дисплазии, кишечной метаплазией II типа и атрофическим гастритом. Ранний РЖ является трудным для диагностики и легко может быть пропущен при ЭГДС или рентгеноскопии. Даже при распространенном РЖ (в англоязычной литературе поздний рак называется «advanced cancer» – распространенный, запущенный) существуют диагностические проблемы. Например, достаточно трудно визуализировать изменения слизистой на малой кривизне в проксимальном отделе, субкардии, задней стенке в области дна, особенно при подвижном желудке. Linitis plastica представляет собой опухоль с подслизистым ростом, при этом желудок выглядит неподвижным, «застывшим», складки слизистой сглажены. Гистологическое исследование биопсийного материала в таких случаях выявляет лишь воспалительные изменения, и неопытные эндоскописты и терапевты часто останавливаются на диагнозе «диффузный гастрит».

 Скачать реферат