Анестезия в офтальмологии

Инъекция местного анестетика в латеральную жировую клетчатку из нижнетемпорального доступа блокирует назоцилиарный. слёзный, фронтальный, супраорбитальный и супратрохлеарный ветви оптической порции тройничного нерва и нижнеорбитальную ветвь верхнечелюстного отдела тройничного нерва.

Инъекция в медиальную жировую клетчатку обычно блокирует медиальные ветви назоцилиарного нерва, длинные цилиа

рные нервы, нижнетрохлеарный нерв и медиальные порции супраорбитального и супратрохлеарного нервов.

Кровоснабжение: Основа артериального кровоснабжения глазного яблока и содержимого орбиты исходит от глазной артерии, являющейся ветвью внутренней сонной артерии и проходящей в глазницу через оптический канал ниже и латерально от оптического нерва в единой оболочке с нервом. У пожилых и больных с гипертензией она очень ломкая и при повреждении иглой профузно кровоточит. Венозный отток происходит через верхнюю и нижнюю глазные вены. [7]

Анатомические характеристики орбиты, описанные выше позволяют игле проникать в подкожно-жировые отделы орбиты, минуя глазное яблоко, крупные сосуды, наружные мышцы и слёзный аппарат.

2. Виды регионарной анестезии

Виды регионарной анестезии в офтальмохирургии:

• Перибульбаряый блок

• Ретробульбарный блок

Наиболее популярной методикой в настоящее время является перибульбарный блок. Он в значительной мере потеснил ретробульбарный блок и общую анестезию при многих глазных операциях. [8]

3. Выполнение блока

Обычно требуется две трансконъюнктивальные перибульбарные инъекции.

Нижнелатеральная инъекция Приложение 2 (рис. 3, 4). Нижнее веко отводится вниз и игла помещается на середине расстояния между латеральным кантусом и латеральным лимбусом. Инъекция не болезненна, т.к. выполняется через заранее обезболенную конъюнктиву. Игла также может вводиться прямо через кожу. Игла продвигается в сагиттальной плоскости, параллельно дну орбиты проходя под глазным яблоком. Нет необходимости прилагать при этом излишнее давление, т.к. игла идёт свободно без всякого сопротивления.

Когда вы считаете, что игла миновала экватор глазного яблока, направление меняется медиально (20°) и краниально (10° вверх), чтобы избежать костной границы орбиты. Продвигайте иглу, пока её конус (т.е. 2,5 см) не будет на уровне радужки. После контрольной аспирации медленно вводится 5 мл раствора. При этом не должно быть большого сопротивления. Если имеется сопротивление, то кончик иглы может быть в одной из наружных мышц глаза и положение его должно быть несколько изменено. Во время инъекции нижнее веко может наполниться анестетиком и появится некоторая отёчность конъюнктивы.

Через 5 минут после этой инъекции у некоторых больных развивается адекватная анестезия и акинезия, но большинству требуется ещё одна инъекция.[7]

Медиальная инъекция Приложение 2 (рис. 5). Такая же игла вводится через конъюнктиву в носовой части и направляется прямо назад параллельно медиальной стенке орбиты под слегка краниальным углом 20°, пока конус иглы не дойдёт до уровня радужки. Поскольку игла проходит через плотную медиальную связку, может потребоваться лёгкое давление, что может вызвать отведение глаза медиально на некоторое время.

После контрольной аспирации вводится 5 мл указанного раствора анестетика. Затем глаз закрывается и веки фиксируются пластырем. Сверху помещается кусочек марли и обеспечивается давление с помощью окулопрессора Макинтрайра в 30 мм рт ст. Если окулопрессор отсутствует, аккуратно осуществите давление пальцами одной руки. Это нужно для снижения внутриглазного давления (ВГД) путём ограничения образования глазной жидкости и увеличения её реабсорбции.

Обычно блок оценивается через 10 минут после выполнения.

Признаками успешного блока являются:

• Птоз (опущение века с невозможностью открыть глаза)

• Отсутствие движения или минимальные движения глазных яблок во всех направлениях (акинезия)

4. Возможные осложнения

Боль во время инъекции, внезапная потеря зрения, гипотония или гематома стекловидного тела. Перфорации можно избежать при осторожном введении иглы, не направляя её вверх и внутрь, пока её конец не минует экватор глаза.

Центральное проникновение местного анестетика: это обусловлено либо прямым введением под твердую мозговую оболочку, которая окутывает глазной нерв до его соединения со склерой или при ретроградном артериальном распространении. Могут возникнуть различные симптомы, включая заторможенность, рвоту, контрлатералъную слепоту из-за влияния анестетика на перекрест зрительного нерва, судороги, угнетение дыхания, неврологические симптомы и даже остановку сердца. Обычно все эти симптомы развиваются в течение 5 минут после инъекции.[7]

5. Окулокардиальный рефлекс

Окулокардиальный рефлекс это брадякардия, которая может возникнуть при тракциях глаза. Эффективный блок предупреждает развитие окулокардиального рефлекса, прерывая рефлекторную цепочку. Однако выполнение блока и особенно быстрое растяжение тканей раствором анестетика или кровотечение могут иногда сопровождаться развитием этого рефлекса. Для своевременного его распознания необходим соответствующий мониторинг.

Атрофия зрительного нерва. Повреждение зрительного нерва и сосудистая окклюзия сетчатки могут быть вызваны прямым повреждением зрительного нерва или центральной артерии сетчатки, инъекцией в оболочку зрительного нерва или кровотечением под оболочку зрительного нерва. Эти осложнения могут вести к частичной или полной потере зрения. [10]

ОБЩАЯ АНЕСТЕЗИЯ

Общая анестезия в офтальмохирургии ставит перед анестезиологом множество различных задач. Больные часто бывают в преклонном возрасте и отягощены различными сопутствующими заболеваниями, особенно диабетом и артериальной гипертензией. Препараты, используемые в офтальмологии могут влиять на течение анестезии. Например, препараты для лечения глаукомы, включая b-блокатор тимолол или фосфолин иодид, имеющий антихолинэстеразные свойства, могут продлевать действие сукцинилхолина. [11]

1. Влияние на внутриглазное давление (ВГД)

Анестезиолог должен быть знаком с факторами влияющими на внутриглазное давление (ВГД). ВГД - это давление внутри глазного яблока, которое в норме находится в пределах 10-20 мм рт. ст. Когда хирург оперирует внутриглазного яблока например, удаление катаракты), очень важен контроль анестезиологом ВГД. Повышение внутриглазного давления способно ухудшить условия операции и привести к выпадению содержимого глазного яблока с необратимыми последствиями. Легкое снижение ВГД улучшает операционные условия. Повышение ВГД обычно обусловлено давлением снаружи, увеличением объёма крови во внутриглазных сосудах или возрастанием объёма стекловидного тела.

Факторы повышающие ВГД:

1) Давление снаружи, например маской.

2) Повышение венозного давления, например при кашле, напряжении, рвоте.

3) Повышение артериального давления.

4) Гипоксия и гиперкапния, вызывающие вазодилатацию внутриглазных сосудов.

5) Сукцинилхолин - точный механизм неясен, но возможно из-за сокращения экстраокулярных мышц во время фасцикуляций или из-за расширения сосудов. Эффект подъема ВГД длится 2-4 минуты и прекращается через 7 минут.

 Скачать реферат