Анестезия в офтальмологии

6) Кетамин

Факторы, снижающие ВГД:

1) Понижение венозного давления, например, засчет подъёма головы.

2) Снижение артериального давления - при систолическом давлении ниже 90 мм рт. ст. ВГД пропорционально артериальному давлению.

3) Гипокапния, которая приводит к сужению хориоидальных сосудов.

4) Внутривенные анестетики, кроме кетамина.

5) Ингаляционные анестетики (снижени

е ВГД пропорционально вдыхаемой концентрации).

6) Недеполяризующие миорелаксанты.

7) Снижение секреции глазной жидкости, например, с помощью ацетазоламида (диакарба).

8) Снижение объёма стекловидного тела, например, с помощью маннитола, который имеет осмотический эффект. [10]

2. Премедикация

Перед офтальмологическими операциями больные часто испытывают тревогу, особенно если вмешательство повторное и высок риск слепоты. У детей часто встречаются сопутствующие врожденные аномалии (например, при фетальном синдроме краснухи, синдроме Голденхара, синдроме Дауна). Взрослые больные чаще всего пожилые, со многими сопутствующими заболеваниями (например, артериальная гипертония, сахарный диабет, ИБС). Все эти факторы следует учитывать при назначении премедикации.

3. Индукция анестезии

Выбор методики индукции анестезии в большей степени зависит не от болезни глаза и характера операции, а от сопутствующих соматических заболеваний. Исключение составляют больные с проникающими ранениями и разрывом оболочек глазного яблока. При проникающих ранениях и разрывах оболочек глазного яблока необходимо проводить индукцию анестезии мягко, не допуская выраженного подъема ВГД. Чтобы предотвратить реакцию на эндотрахеальную трубку, перед интубацией следует обеспечить глубокий уровень анестезии и миорелакса-ции. Выраженность подъема ВГД на ларингоскопию и интубацию трахеи можно уменьшить предварительным введением лидокаина (1,5 мг/кг в/в) или фентанила (3-5 мкг/кг в/в). В качестве миорелак-санта для интубации следует использовать не сук-цинилхолин (вызывающий повышение ВГД), а недеполяризующие миорелаксанты. Полный желудок имеет подавляющее большинство больных с проникающими ранениями и разрывами оболочек глазного яблока, что служит показанием к быстрой последовательной индукции анестезии.

4. Поддержание анестезии и интраоперационный мониторинг

В ходе офтальмологических операций анестезиолог находится вдали от дыхательных путей, что

подчеркивает особенную важность пульсоксимет-рии. Мониторинг давления в дыхательных путях позволяет быстро распознать разгерметизацию дыхательного контура или непреднамеренную экстуба-цию. Во избежание перегиба и обструкции интубационной трубки целесообразно использовать армированные или изогнутые под прямым углом модели. ЭКГ-мониторинг позволяет диагностировать аритмии, обусловленные окулокардиальным рефлексом. В ходе офтальмологических операций дети, в отличие от большинства других хирургических вмешательств, не охлаждаются, а, наоборот, перегреваются, потому что они с головы до пят укутаны простынями, оставляющими открытой лишь часть лица. Капнография позволяет отличить это осложнение от злокачественной гипертермии.

Офтальмологические операции вызывают значительно меньшую боль и стресс, чем, например, вмешательства на органах брюшной полости. Если бы последствия движений больного не были бы такими опасными, вполне приемлемой оказалась бы поверхностная анестезия. Большинство офтальмологических операций не сопровождается выраженной ноцицептивной стимуляцией, что в сочетании с необходимостью поддержания адекватной глубины анестезии может привести к артериальной гипотонии, особенно у пожилых. Для предотвращения и устранения артериальной гипотонии переливают инфузионные растворы и применяют небольшие дозы эфедрина (2-5 мг в/в). Кроме того, адекватная миорелаксация (обеспечиваемая недеполяризующими препаратами) делает допустимой поверхностную анестезию, что снижает риск артериальной гипотонии.

Рвота, обусловленная раздражением блуждающего нерва, является распространенным послеоперационным осложнением, особенно после вмешательств по поводу косоглазия. Натуживание и повышение ЦВД, сопряженные со рвотой, увеличивают риск послеоперационных офтальмологических осложнений (вследствие повышения ВГД) и аспирации. Для профилактики рвоты интраоперационно вводят метоклопрамид (10 мг у взрослых) или малые дозы дроперидола (20 мкг/кг). Высокоэффективен ондансетрон, но он не всегда доступен и поэтому обычно применяется при особенно высоком риске осложнения (например, послеоперационная тошнота и рвота в анамнезе). [10]

5. Пробуждение и экстубация

Хотя современные шовные материалы и методики наложения шва значительно снизили риск расхождения операционной раны, пробуждение после анестезии должно быть тем не менее гладким. Экстубация в условиях умеренно глубокой анестезии предотвращает кашель. Когда близок конец операции, с помощью ингибиторов АХЭ устраняют остаточное действие миорелаксантов, после чего восстанавливается самостоятельное дыхание. Подачу ингаляционных анестетиков не отключают, пока не будет выполнено отсасывание мокроты из дыхательных путей. После отсасывания мокроты прекращают подачу анестетика и вводят лидокаин (1,5 мг/кг в/в), который обладает спообностью подавлять кашлевой рефлекс. Через 1-2 мин после введения лидокаина на фоне ингаляции чистого кислорода осуществляют экстубацию. До полного восстановления кашлевого и глотательного рефлекса очень важно должным образом поддерживать проходимость дыхательных путей. Очевидно, что при высоком риске аспирации эта методика экстубации противопоказана.

Сильная послеоперационная боль в глазу возникает редко. Наиболее болезненны операции при проникающих ранениях и разрывах оболочек глазного яблока, пластика склеры и энуклеация. Для анальгезии обычно хватает введения небольших доз опиоида (например, 15-25 мг меперидина для взрослых). Сильная боль указывает на повышение ВГД, повреждение роговицы и другие хирургические осложнения. [10]

6. Особенности проведения общей анестезии при различных вмешательствах:

a. Проникающая травма глаза.

При повреждении глазного яблока ВГД снижается до атмосферного. Повышение ВГД во время индукции может привести к выпадению внутриглазного содержимого и необратимому повреждению глаза.

Если операция проводится по срочным показаниям, то больной расценивается как имеющий полный желудок, поэтому перед интубацией трахеи надо использовать приём Селлика. Во время преоксигенации будьте осторожны и не давите на лицо и глаза маской. Теоретически сукцинилхолин противопоказан, так как он повышает ВГД, однако анестезиолог должен взвесить риск для глаза против риска аспирации желудочного содержимого.

Если ожидается неосложнённая интубация, то используют большую дозу недеполяризующего миорелаксанта (например, векурониум 0.15 мг/кг) вместо сукцинилхолина в сочетании с приёмом Селлика. Надо выждать время для достижения полного действия релаксанта, продолжая выполнять приём Селлика до начала ларингоскопии.

Если подозревается трудная интубация, то лучше использовать сукцинилхолин несмотря на теоретический риск для глаза. На практике риск снижается после введения внутривенного анестетика, который снижает ВГД.

 Скачать реферат