Острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония

Органы пищеварения

Язык чистый, слизистая полости рта чистая, влажная. Живот округлой формы, симметричный. При пальпации живот мягкий безболезненный. Печень из под края реберной дуги не выступает.

Мочевыделительная система

Отеков нет. Почки не пальпируются. Симптом поколачивания отрицательный. Мочеиспускание свободное, безболезненное.

Предварительный диагно

з и его обоснование

На основании жалоб больной на кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышение температуры тела до 39,4оС, слабость, недомогание, головную, боль.

Учитывая данные анамнеза об остром начале заболевания с повышения температуры тела, появления слабости, головной боли, першения в горле, сухого кашля; отсутствия эффекта от приема антибиотиков можно предположить наличие ОРВИ в начале заболевания. Также учитывая данные рентгенографии органов грудной клетки от 28.11.06г о наличии левосторонней нижнедолевой очаговой пневмонии и данных объективного обследования о наличии остаточных хрипов в подлопаточной области слева можно сформулировать предварительный диагноз: острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония.

Результаты лабораторных и дополнительных методов исследований

Общий анализ крови от 29.11.06г

Гемоглобин 143г/л

Лейкоциты 6,0х109 /л

СОЭ 30мм/ч

Лейкоцитарная формула

Вывод: в крови ускорение СОЭ – может свидетельствовать о наличии воспалительного очага в организме, относительный нейтрофилез – наблюдается при воспалении и интоксикации.

Общий анализ крови от 11.12.06г

Гемоглобин 139г/л

Лейкоциты 6,6х109 /л

СОЭ 5мм/ч

Лейкоцитарная формула

Вывод: относительный нейтрофилез – может быть показателем воспаления и интоксикации.

Общий анализ мочи от 29.11.06г

Удельный вес 1024

Цвет насыщенно-желтый

Реакция кислая

Белок отр

Сахар отр

Клетки эпителия 7-12 в поле зрения

Лейкоциты единичные в поле зрения

Вывод: цвет изменен с соломенно-желтого на насыщенно-желтый, реакция кислая вместо нейтральной или слабокислой, увеличено число эпителиальных клеток.

Общий анализ мочи от 05.12.06г

Удельный вес 1007

Цвет светло-желтый

Реакция кислая

Белок отр

Сахар отр

Клетки эпителия 12-15 в поле зрения

Лейкоциты 0-1 в поле зрения

Вывод: реакция мочи кислая, увеличено число эпителиальных клеток.

Биохимический анализ крови от 29.11.06г

СРБ положительный (++++)

Общий белок 69,6г/л

Альбумины 48,1%

Глобулины 21,5%

АПТВ 32сек

РФМК 10,0мг%

Фибриноген 3750мг/л

Сахар в сыворотке 4,4ммоль/л

Вывод: положительный СРБ – неспецифический показатель воспаления, АПТВ – ускорение, может свидетельствовать о воспалении.

Биохимический анализ крови от 4.12.06г

СРБ отр

АПТВ 38сек

РФМК 11мг%

Фибриноген 6500

Вывод: увеличение фибриногена может свидетельствовать о наличии воспаления.

Рентгенограмма от28.11.06г

Заключение: левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония.

ЭКГ от 4.12.06г

Ритм синусовый, умеренная аритмия, резко выраженная тахикардия (ЧСС 136), диффузные изменения реполяризации в миокарде желудочков.

Клинический диагноз и его обоснование

На основании жалоб больной на кашель с отхождением небольшого количества слизистой мокроты, повышение температуры тела до 39,4оС, слабость, недомогание, головную, боль.

Учитывая данные анамнеза об остром начале заболевания с повышения температуры тела, появления слабости, головной боли, першения в горле, сухого кашля; отсутствия эффекта от приема антибиотиков можно предположить наличие ОРВИ в начале заболевания. Также учитывая данные рентгенографии органов грудной клетки от 28.11.06г о наличии левосторонней нижнедолевой очаговой пневмонии и данных объективного обследования о наличии остаточных хрипов в подлопаточной области слева; учитывая данные лабораторных методов исследования: ускорение СОЭ до 30мм/ч, относительный нейтрофилез, насыщенно-желтый цвет и кислая реакция мочи, показатели неспецифического воспаления в биохимических анализах крови (положительный (++++) СРБ, ускорение АПТВ, увеличение содержания фибриногена) можно сформулировать клинический диагноз: острая левосторонняя нижнедолевая очаговая пневмония.

ПЛАН ЛЕЧЕНИЯ

I. Режим – охранительный с ограничением физической нагрузки на весь период острых проявлений и с постепенным ее увеличением после улучшения состояния.

II. Диета – с учетом возрастных потребностей.

III. Этиотропное лечение: амоксициллин внутрь по 0,25х3 раза в сутки.

IV. Патогенетическая терапия:

1) кокарбоксилаза внутривенно по 0,05г один раз в сутки;

2) контрикал по 10000 ЕД один раз в сутки;

3) аскорбиновая кислота 2мл 5% раствора 3 раза в сутки внутривенно.

V. Симптоматическая терапия: анальгин + димедрол – для купирования лихорадки.

 Скачать реферат