Боевые повреждения конечностей

Зона молекулярного сотрясения отражает специфику огнестрельных ранений. Она формируется под воздействием ВПП или «бокового удара». В зависимости от баллистических параметров ранящего снаряда эта зона простирается на несколько десятков сантиметров от стенок раневого канала. Ткани, находящиеся в этой зоне, страдают от воздействия циклических пластических деформаций, порожденных ВПП, а также от вт

оричных нарушений микроциркуляции и нервной трофики. Если патологические изменения в клетках и тканях зоны молекулярного сотрясения становятся необратимыми, то формируются фокусы вторичного травматического или позднего некроза. Эти очаги расположены мозаично, что объясняется неоднородностью тканей поврежденных сегментов конечностей.

Боевые повреждения конечностей

Как правило, в 1-е сутки после ранения в пределах зоны молекулярного сотрясения обнаруживаются лишь дистрофические изменения клеток и тканей, визуально не заметные. Не определяются невооруженным глазом и функциональные и морфологические нарушения в системе микроциркуляции (спазм сосудов, стаз, сладж клеток крови и др.) и нервной трофики. Для определения состояния тканей в зоне молекулярного сотрясения предложены сложные инструментальные и лабораторные методы. Однако невооруженным глазом заметны межмышечные гематомы при огнестрельных переломах костей, распространяющиеся на 10-30 см от места разрушения кости (рис. 1.4).

В зависимости от тенденции развития раневого процесса и проводимой целенаправленной терапии на 2-3-и сутки после ранения в результате гипоксии тканей и нарушений тканевого метаболизма формируются крупнофокусные (заметные на глаз) или мелкофокусные (не заметные на глаз) очаги вторичного травматического некроза. Выраженность поздних некрозов во многом определяет тактику военно-полевого хирурга по отношению к огнестрельной костно-мышечной ране.

При огнестрельных ранениях конечностей могут повреждаться крупные сосуды и нервы. Помимо их непосредственного повреждения ранящим снарядом (краевое повреждение, разрыв сосуда или нерва, первичный огнестрельный дефект сосуда или нерва), наблюдаются и диктантные травмы. Морфологическим субстратом ушиба сосуда становятся внутрисосудистый тромбоз и паравазальные гематомы. Как правило, обнаруживаются и ишемические нарушения тканей в бассейне поврежденного сосуда. Для ушиба нервного ствола характерны внутриствольные и параневральные кровоизлияния и гематомы.

При поражении костей скелета современными высокоскоростными ранящими снарядами диафиз разрушается на протяжении 5-7 см. При повреждении кортикальной зоны трубчатых костей возникают крупнооскольчатые, мелкооскольчатые или раздробленные переломы, в том числе с образованием первичных дефектов костной ткани. Часто наблюдается раскалывание кости с образованием продольных трещин, при этом линии переломов могут достигать смежных суставов. Почти во всех наблюдениях

Раневая баллистика и морфология огнестрельных переломов происходит отслойка надкостницы на 5-5,5 см от концов отломков. В большинстве случаев значительного смещения отломков при огнестрельных переломах не происходит из-за временного посттравматического паралича мышц сегмента. Ранения губчатых костей, а также метаэпифизарных зон трубчатых костей, как правило, представлены дырчатыми или крупнооскольчатыми переломами (рис. 1.5-1.8).

Морфологически при огнестрельных переломах выделяют несколько зон повреждения костной ткани, которые определяют, в частности, по состоянию костного мозга по мере удаления от раневого канала. Различают: зону сплошной геморрагической инфильтрации костного мозга; зону сливных кровоизлияний; зону точечных кровоизлияний.

Ангиографические исследования позволили установить аваскулярные зоны на торцах костных отломков и в костных осколках (рис. 1.9, 1.10). Восстановление микроциркуляции в этих образованиях происходит очень медленно и занимает в среднем от 2 нед до 1,5-2 мес.

Изучение состояния лимфатической системы после огнестрельных переломов выявило длительную декомпенсацию ее дренажной функции. Степень нарушения лимфооттока зависит от сопутствующих ранений крупных сосудов и нервов. При неосложненном течении раневого процесса лимфообращение обычно восстанавливается в течение 45-50 сут путем развития коллатералей в подкожной клетчатке. В случаях первичных повреждений крупных лимфатических коллекторов, как правило, развивается плотный отек мягких тканей дистальнее костно-мышечной раны.

Морфология репаративного остеогенеза при заживлении огнестрельных переломов

Данные морфологических исследований в зонах огнестрельных переломов диафизов трубчатых костей позволили установить, что в первые 10-15 сут в межотломковом пространстве доминируют дегенеративные и воспалительные процессы (клеточная деструкция, некроз, дистрофия, выпадение фибрина, лейкоцитарная инфильтрация и др.) (рис. 1.13). Следует особо подчеркнуть, что

Раневая баллистика и морфология огнестрельных переломов некрозу, деструкции и лизису в большинстве случаев подвергаются лишь самые мелкие, микроскопические костные осколки. Значительная часть более крупных, заметных невооруженным глазом осколков сохраняла жизнеспособность в течение всего периода заживления перелома, и часто эти осколки становились источниками репарации костной ткани (рис. 1.14, 1.15).

Первые признаки регенерации раньше всего (10-15-е сутки) наблюдаются в надкостнице в виде пролиферации остеобластов и образования тонких петель грубоволокнистой костной ткани (рис. 1.16). Несколько позже (15-21-е сутки) отмечается аналогичная реакция эндоста и концов отломков (см. рис. 1.18).

К 21-30-м суткам прогрессирование процессов образования грубоволокнистой костной ткани, как правило, приводит к припаиванию к концам отломков и надкостнице расположенных в непосредственной близости от них осколков, сохранивших жизнеспособность. Межотломковое пространство в эти сроки заполняется волокнистой соединительной тканью, в которую, как мозаика, вкраплены костные осколки. От некоторых из них, как протуберанцы, начинают отходить петли грубоволокнистой костной ткани (рис. 1.17-1.19). Единичные костные осколки, окруженные остеокластами, гибнут, постепенно теряя структуру. Вокруг гибнущих осколков иногда можно увидеть лейко-цитарные инфильтраты, что косвенно свидетельствует об их инфицированности. На некоторых препаратах в эти сроки в глубине межотломковой соединительной ткани можно увидеть очаги новообразования грубоволокнистой костной ткани, как правило, вблизи сосудов. К окончанию 1-го месяца после перелома в центре соединительнотканной мозоли возникают и очаги хондрогенеза.

На 30-45-е сутки после огнестрельного перелома характер про¬цессов в надкостнице, у концов отломков и в костно-мозговом канале не меняется, но петли грубоволокнистой костной ткани выглядят более массивными и зрелыми. В межотломковой зоне преобладают гиалиновая и нововолокнистая хрящевая ткань с сосудами. Сеть грубоволокнистой костной ткани вокруг жизнеспособных осколков более выражена. На некоторых участках она анастомозирует с аналогичной сетью других осколков, с периостальной и эндостальной мозолью (рис. 1.20-1.22).

 Скачать реферат