Боевые повреждения конечностей

—интенсивная терапия с коррекцией нарушенного гомеостаза, регионарного кровообращения и микроциркуляции;

—профилактика инфекционных осложнений, жировой эмболии и тромбоэмболии;

—выполнение первичной хирургической обработки раненым,

поступающим из фланговых потоков, по показаниям — повторной и вторичной хирургической обработки, а также реконструктивно-восстановительных операций на ко

стных структурах, мягких тканях, сосудах и нервах с учетом современных возможностей военно-полевой хирургии;

—комплексная терапия развившихся осложнений;

—реабилитация раненых.

Первичную хирургическую обработку на данном этапе можно дополнить по показаниям адаптационной резекцией острых концов отломков, лишенных надкостницы, и завершить полноценным закрытием ран с применением активного дренирования.

Повторная хирургическая обработка костно-мышечных ран должна предприниматься после неполноценной первичной хирургической обработки, при выраженном некрозе тканей по ходу раневого канала, а также при неударенных крупных инородных телах, лежащих в полости сустава или в проекции сосудисто-нервных пучков.

Вторичная хирургическая обработка должна выполняться в случаях развития раневых инфекционных осложнений. Содержание и объем данного оперативного вмешательства определяются конкретной формой и распространенностью инфекционного процесса. Как правило, вторичная хирургическая обработка костно-мышечных ран включает вскрытие и дренирование гнойных очагов, по показаниям некр- и секвестрэктомию, мышечную пластику образовавшихся полостей, адекватное дренирование. В случаях гнилостной или анаэробной инфекции выполняют лампасные раз¬резы с целью декомпрессии сегментов, дренирования и аэрации ран.

При общем удовлетворительном (компенсированном) состоянии раненого и правильном положении костных отломков обездвиживание конечности осуществляют гипсовой циркулярной повязкой. Этот метод лечебной иммобилизации в период боевых действий применяется у большинства (65-70 %) раненых.

Внеочаговый (чрескостный спицевой и стержневой) остеосинтез применяют при лечении 20-25% раненых. Показания к его использованию:

—огнестрельные переломы с первичными дефектами костной ткани;

—многооскольчатые и раздробленные переломы;

—внутрисуставные оскольчатые переломы;

—переломы костей, осложненные дефектами мягких тканей,

обширными ранами и ожогами поврежденного сегмента, а также огнестрельным остеомиелитом и гнойными артритами.

При применении аппаратов внешней фиксации следует строго соблюдать следующие условия:

—обеспечить неосложненное течение раневого процесса при общем удовлетворительном состоянии раненого;

—применять отсроченный внеочаговый остеосинтез при огнестрельных переломах костей предплечья и плеча через 3-5 дней, костей голени — через 5-7 дней, бедренной кости — через 2-3 нед;

Основные преимущества аппаратов внешней фиксации заключаются в малой травматичности метода, не связанного с большой кровопотерей и нанесением дополнительной травмы в области перелома, высокой стабильностью фиксации отломков на протяжении всего срока их консолидации, возможности управлять положением костных фрагментов, а также в ранней активизации раненых, сохранении активных движений в смежных суставах, в более быстром восстановлении регионарного и тканевого кровотока, а также в облегчении наблюдения за заживлением ран. Это I иллюстрируют следующие клинические наблюдения.

Рядовой А., 20 лет, 20.09.85 на боевом посту был ранен в ноги. Без ока-зания медицинской помощи через 50 мин в состоянии травматического шока I-II степени доставлен в армейский госпиталь, где установлен диагноз: множественные огнестрельные пулевые сквозные ранения обеих нижних конечностей со значительным повреждением мягких тканей правой и левой голеней, многооскольчатые переломы костей правой голени на границе верхней и средней трети, раздробленные переломы костей левой голени в средней трети, острая массивная кровопотеря.

На фоне противошоковых мероприятий раненому были выполнены сберегающая первичная хирургическая обработка костно-мышечных ран, остеосинтез отломков правой и левой большеберцовых костей аппаратами Илизарова.

С 5-го дня после операции пострадавший начал передвигаться с помощью костылей, раны конечностей зажили на 28-31-е сутки. К исходу 4-й недели между репетирующими опорами аппаратов были размещены демпферные устройства, а нагрузка на ноги доведена до полной. Перелом правой больше-берцовой кости консолидировался через 3,5 мес, левой — через 4,5 мес с полным восстановлением функций нижних конечностей.

После заключительной реабилитации в условиях Сакского центрального военного санатория через 6 мес признан годным к строевой службе (рис. 3.15).

Рядовой М., 19 лет, 14.01.87 получил множественные слепые осколочные ранения нижних конечностей, туловища и верхних конечностей. В состоянии травматического шока I-III степени доставлен в омедб с предварительным диагнозом: сочетанное ранение, множественные проникающие и непроникающие ранения живота, огнестрельные оскольчатые переломы правой бедренной кости в нижней трети и костей правой голени в верхней трети, огнестрельный мно-гооскольчатый перелом костей левой голени в нижней трети с обширным повреждением мягких тканей, острая массивная кровопотеря.

После короткой предоперационной подготовки оперирован. Выполнены лапаротомия, ревизия брюшной полости, ушивание множественных ран тонкой кишки и ран печени, дренирование брюшной полости. Еще через 1 сут после выведения из шока и относительной стабилизации общего состояния были произведены первичная хирургическая обработка ран конечностей, иммобилизация гипсовыми повязками. Через 3 сут после ранения эвакуирован в армейский госпиталь вертолетом. В травматологическом отделении госпиталя произведена билатеральная катетеризация поверхностных бедренных артерий с целью ангиографического изучения магистрального кровотока и регионарной внутриартериальной инфузионной терапии.

На фоне терапии раненый несколько раз оперирован. Сроки оперативных вмешательств: 21.01.87 — чрескостный остеосинтез отломков левой большеберцовой кости; 23.01.87 — повторная хирургическая обработка ран правой голени, чрескостный остеосинтез отломков правой большеберцовой кости; 26.01.87 — закрытие гранулирующих ран нижних конечностей расщепленными кожными лоскутами; 07.02.87 — интрамедуллярный остеосинтез отломков правой бедренной кости гвоздем Кюнчера.

Перелом бедренной кости консолидировался через 4 мес, правой большеберцовой кости — через 6 мес, левой большеберцовой — через 8 мес. Восстановление функций нижних конечностей с незначительным ограничением достигнуто через 1,5 года с момента ранения (рис. 3.16).

Рядовой Т., 21 года, 21.06.86 получил огнестрельное сквозное ранение правого бедра. Первая медицинская помощь оказана врачом через 10 мин в полном объеме. Спустя 1,5 ч доставлен в армейский госпиталь, где установлен предварительный диагноз: огнестрельное сквозное пулевое ранение правого бедра в верхней трети с повреждением магистральных сосудов, огнестрельный раздробленный перелом правой бедренной кости на границе верхней и средней трети, острая массивнаяя кровопотеря, травматический шок III степени.

 Скачать реферат