Паховые грыжи

Треугольник Гессельбаха. Границы треугольника Гессельбаха. Роковой треугольник. Треугольник боли

Треугольник Гeссельбаха - имеет два описания - оригинальное и современное. В оригинале его границами являются нижние эпигастральные сосуды, влагалище прямой мышцы живота и куперова связка. В этой зоне образуются прямые паховые грыжи. В современных руководствах - нижней границей считается пахов

ая связка. Это более удобно для определения зоны вмешательства при открытых операциях, однако при лапароскопических манипуляциях, когда паховая связка не видна, целесообразнее использовать оригинальное описание. Треугольник Гессельбаха в проекции задней стенки пахового канала покрывают 2 соединительнотканых слоя - поперечная фасция и апоневроз поперечной мышцы живота.

Границы треугольника Гессельбаха в оригинальном (А) и современном (Б) описании:

1 - нижние эпигастралъные сосуды;

2 - прямая мышца живота;

3 - связка Купера;

4 - паховая связка;

Только при подходе сзади может быть идентифицирован паховый серп, имеющий большое значение при образовании грыж.

Кроме того, при лапароскопической герниопластике имеют большое значение еще две зоны - треугольник боли и роковой треугольник.

Роковой треугольник - пространство расположенное между семявыносящим протоком и яичковыми сосудами. В этой зоне под брюшиной и поперечной фасцией проходят наружные подвздошные сосуды. В этой зоне нельзя накладывать скобки ни при каких условиях.

Треугольник боли - расположен латеральнее яичковых сосудов и сверху ограничен подвздошно-лобковым трактом. Здесь проходят половая и бедренная ветви бе дренно-полового нерва, бедренный нерв и латеральный кожный нерв бедра. Наложение скобок в этой зоне приводит к невралгии соответствующего нерва.

Выделяемые треугольники паховой области:

1 - треугольник боли; 2 - подвздошно-лонный тракт; 3 - ворота косой паховой грыжи; 4 - нижние эпигастралъные сосуды; 5 - прямая мышца; 6 - треугольник Гесселъбаха; 7 - ворота прямой паховой грыжи; 8 - лонное сочленение; 9 - ворота бедренных грыж; 10 - связка Купера; 11 - семявыносящий проток; 12 - сосуды семянного канатика; 13 - наружные подвздошные артерии и вены; 14 -роковой треугольник

Классификация грыж. Комбинированные грыжи паховой области. Рецидивная паховая грыжа

Особенностью является наличие нескольких, не связанных между собой, грыжевых мешков с одной стороны. При этом имеется также несколько грыжевых ворот. Наиболее часто встречается сочетание косой и прямой грыж.

Комбинированная грыжа: прямая паховая грыжа и внутрибрюшинная грыжа мочевого пузыря.

1 — peritoneum; 2 — мочевой пузырь; 3 — грыжевой мешок; 4 — тонкая кишка

Рецидивная паховая грыжа

Не имеет четких анатомических особенностей, а зависит от вида выполненной пластики и причин образования рецидива. По своему течению и видам операций скорее может быть отнесена к послеоперационным грыжам.

Приведенная выше классификация была разработана для традиционных подходов к герниопластике. С появлением эндоскопических технологий были разработаны и новые классификации, позволяющие выбрать оптимальный эндоскопический подход.

Оптимальной мы считаем классификацию грыж, предложенную А.Б. Гуслевым в 1995 г и модифицированную Емельяновым С.И. с соавт., 2000 г.:

Косые паховые грыжи с нерасширенным внутренним паховым кольцом.

Косые паховые грыжи. Задняя стенка пахового канала интактна.

Косые паховые грыжи с несостоятельностью задней стенки.

Прямые паховые грыжи без несостоятельности задней стенки пахового канала.

Прямые паховые грыжи с несостоятельностью задней стенки.

Рецидивные паховые грыжи: (прямые, косые, комбинированные, рецидивные после лапароскопической герниопластики любого вида).

Бедренные грыжи

Косая паховая грыжа. Врожденные паховые грыжи

Косые паховые грыжи начинаются с небольшого выпячивания брюшины в глубоком кольце пахового канала, которое постепенно увеличивается вследствие расслоения или расслабления волокон поперечной фасции. Изначально глубокое кольцо расширяется латерально, но с увеличением грыжи может расширяться и медиально, разрушая заднюю стенку пахового канала.

Косые паховые грыжи могут быть врожденные и приобретенные.

Врожденная (слева) и приобретенная (справа) косая паховая грыжа (схема).

1 — peritoneum; 2 — fascia transversalis; 3 — тонкая кишка; — грыжевой мешок; 5 — testis; 6 — tunica vaginalis testis; 7 — tunica dartos; 8 — кожа; 9 — грыжевой мешок — tunica vaginalis testis; 10 — fascia spermatica interna

Врожденные паховые грыжи тесно связаны с процессом опускания яичка. Известно, что формируется яичко на уровне 2~3 поясничных позвонков, примыкая к первичной почке. Брюшина покрывает его с трех сторон. Затем яичко с ростом эмбриона начинает опускаться вниз, следуя так называемому проводнику. К 4-6-му месяцу внутриутробной жизни оно лежит уже у внутреннего пахового кольца, на протяжении 7-го месяца проходит паховый канал и на 9-м месяце опускается в мошонку, достигая ее дна к моменту рождения ребенка. Вместе с яичком и его придатком паховый канал проходит семявыносящий проток, артерии и вены яичка, образующие артериовенозное сплетение, лимфатические сосуды. К моменту рождения ребенка проводник яичка атрофируется.

Влагалищный отросток брюшины может не облитерироваться, в этом случае формируется врожденная паховая грыжа. При этом влагалищный отросток брюшины является грыжевым мешком.

Приобретенная косая паховая грыжа. Классификация паховых грыж.

Образуется под влиянием различных факторов при полном заращении влагалищного отростка брюшины. Грыжевой мешок является выпячиванием париетальной брюшины в области латеральной паховой ямки, которое выходит во внутреннее паховое кольцо, проходит через весь паховый канал и выходит через наружное паховое кольцо. В своем развитии она проходит ряд последовательных стадий ( Классификация паховых грыж ) (Крымов А П, 1929 г).

Виды косых паховых грыж по А. П. Крымову. А — начинающаяся; Б канальная; В — грыжа семенного канатика; Г — пахово-мошоночная.

1 — fascia transversalis; 2 — тонкая кишка; 3 — lig. inguinale; 4 — peritoneum; 5 — funiculus spermaticus; 6 апоневроз m. obliqui externi abdominis; 7 — m. obliquus internus abdominis; 8 — m. transversus abdominis; 9 anulus inguinalis superficialis; 10 — дно грыжевого мешка; 11 — грыжевой мешок; 12 — scrotum

 Скачать реферат