Инфекционный энтероколит. Токсикоз с эксикозом I степени. Фолликулярная ангина

1. ПАСПОРТНАЯ ЧАСТЬ

ФИО больного:

Дата рождения: 04 августа 2006 года

Пол: мужской

Возраст: 10 месяцев

Домашний адрес:

Дата настоящего заболевания: 25. 05.07

Дата обращения к врачу: 28.05.07

Дата госпитализации: 28. 05.07г 0555

Дата выписки:

Дата начала курации: 28. 05.07

Дата окончания курации: 31.05.07

Диагноз при п

оступлении: инфекционный энтерит. Фолликулярная ангина.

Диагноз клинический: Инфекционный энтероколит, средней степени тяжести. Фолликулярная ангина.

Сопутствующий: ПП ЦНС, восстановительный период

2. ЖАЛОБЫ

Со слов мамы: у ребенка отмечается слабость, сонливость, капризность, снижение аппетита, заложенность носа, повышение температуры тела, жидкий стул. Детализация жалоб: Температура тела повышается до 380С. Стул учащен до 3-4 раз в день, жидкий, желтого цвета, имеет кислый запах.

3. АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Мама считает ребенка больным с 25. 05.07 (около 3х суток), когда вечером появился жидкий стул, калового характера, желтого цвета, с кислым запахом, повысилась температура до 37,90С. Ребенку дали Нурофен, температура снизилась до 37,30С. Ночью ребенок спал спокойно. На следующий день стул был 3 раза с теми же характеристиками, температура не повышалась, самочувствие ребенка не страдало. На третий день заболевания у ребенка появился насморк, он отказывался от еды, стул жидкий кашицеобразной консистенции 3 раза в сутки, желто-коричневого цвета, появилась слабость. В лечении: Назол-бэби, Анаферон 1/2х4раза, Гексорал х3раза. К вечеру того же дня температура повысилась до 38,80С, дали Нурофен, температура снизилась до 37,50С, но через 3 часа поднялась вновь. В 05 часов мама вызвала бригаду скорой помощи, которая доставила ребенка в детское инфекционное отделение городской больницы №12. В приемном покое был поставлен диагноз: инфекционный энтерит. Фолликулярная ангина. Температура в момент осмотра в приемном покое 37,80С. В течение 3 часов, проведенных в стационаре, стул был 1 раз, разжиженный, желтого цвета, с кислым запахом.

4. ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКИЙ АНАМНЕЗ

Ребенок проживает в благоустроенной квартире в полной семье, санитарно-эпидемическая обстановка в семье благополучная, соблюдение санитарно-гигиенических навыков постоянно выполняется. Для питания ребенка используют продукты детского питания из магазина, воду ребенок пьет кипяченую. Контакты с инфекционными больными мама отрицает. Животных в доме нет. За пределы города не выезжали.

Пищевой анамнез: Каша «Хайка» пшенично-овсяная, сок яблоко-слива для детского питания, суп овощной с вермишелью свежесваренный, мясное пюре, фруктовое пюре «Бабушкино лукошко».

Контакт с эктопаразитами (вши, блохи, комары), а также присасывание клеща отрицает.

5. АНАМНЕЗ ЖИЗНИ

Больной, ФИО, родился 04 августа 2006 года в благоустроенной семье, первым ребенком, от первой беременности. Роды срочные в 40 недель, путем кесарева сечения. При рождении масса 3900г, длина 54см, окружность головы 34см, окружность груди 33см, большой родничок 1х1см, закричал после санации ВДП, реанимационных мероприятий. По шкале Апгар 5-6 баллов. Обвитие пуповины вокруг плеча и шеи. Пуповинный остаток удален хирургически на 2й день, ранка сухая, узкая. Вакцинация: гепатит В, БЦЖ в роддоме.

Переведен из роддома на 7 день в детскую больницу №7, с диагнозом: ПП ЦНС гипоксически-ишемического генеза. Со слов мамы бало кровоизлияние в головной мозг. Группы риска: III, IV, V, группа здоровья IIБ.

Сейчас состоят на Д-учете у невролога, лечение получает.

В 3 месяца проведено бужирование левого носослезного канала по поводу стеноза.

Период новорожденности проходил без осложнений. Вскармливание до 8 месяцев естественное, затем искусственное. С 4 месяцев получал соки (яблоко, абрикос), с 4,5 - фруктовое пюре (яблоко, груша, абрикос). С 5 месяцев – овощные каши (картофель, Фрутолино). В 5,5 месяцев каши (овсяная, гречневая, рисовая).

Режим питания в настоящее время 5-разовое, полноценное, разнообразное, соблюдается механическое и химическое щажение.

Зубы: прорезались с 6мес на нижней челюсти, с 8мес на верхней челюсти, сейчас 7 зубов.

Профилактика рахита: получал витамин Д-2 по 500МЕ с 3,5 месяцев до настоящего времени, с перерывом на летние месяцы.

Профилактические прививки: сдвинуты на 3 месяца, после разрешения невролога.

В родильном доме - гепатит В, БЦЖ

4 месяц - гепатит В;

6 месяц – АКДС, полиомиелит;

7 месяц – АКДС, полиомиелит

8 месяц – АКДС, полиомиелит;

9 месяцев - гепатит В;

Реакции на прививки: на третью АКДС повышение температуры до 37,60С, больше реакций не было.

Острыми респираторными заболеваниями белел 3 раза. Наличие в семье и у родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, нервно-психических заболеваний отрицает. Аллергологический анамнез не отягощен.

6. НАСТОЯЩЕЕ СОСТОЯНИЕ

Общее состояние ребенка средней степени тяжести, активный, сознание ясное, выражение лица обычное. Телосложение пропорциональное. Рост 74 см, масса тела – 11200г. Питание повышенное. Температура тела 37,30С.

Кожные покровы бледно-розового цвета, очагов пигментации и депигментации, сосудистых звездочек, расчесов, рубцов, геморрагий при осмотре не обнаружено. Кожные покровы суховатые, эластичность и тургор сохранены; температура, влажность кожи на симметричных участках тела одинаковая. Форма и структура ногтей не изменена.

Подкожная жировая клетчатка развита хорошо, наибольшее отложение жира отмечается на передней брюшной стенке, бедрах. Периферических отеков не обнаружено. Пальпируются подчелюстные лимфоузлы с обеих сторон, размером 1х1 (слева) и 1,5х1,5см (справа), подвижные, поверхность ровная, при пальпации ребенок беспокоится.

Голова овальной формы, положение головы прямое, симптом Мюссе отрицательный, большой родничок 0,5х0,5см, не западает. Шея прямая. Конфигурация суставов не изменена, суставы симметричные. Изменения окраски кожи над суставами не определяется. Мышцы развиты в пределах физиологической нормы, тонус и сила сохранены, при пальпации безболезненны; уплотнений при пальпации мышц не выявлено. Деформации суставов и искривления костей не выявлено. Амплитуда движений (активных и пассивных) в суставах не снижена, находится в пределах физиологической нормы, движения безболезненные, суставные шумы не определяются.

Органы дыхания. Частота дыхательных движений – 33/мин; дыхание ритмичное, тип дыхания смешанный. Дыхание через нос затруднено, имеются слизистые выделения. Нос прямой, крылья не участвуют в акте дыхания. Слизистые ротоглотки и миндалин ярко гиперемированы, суховатые.

Наблюдается увеличение миндалин 1 степени, фолликулы заполнены зеленовато-желтым содержимым. Изъязвлений не отмечается. Явлений стеноза гортани нет. Выраженная инфильтрация дужек и язычка.

Грудная клетка нормостенической формы, симметричная, равномерно участвует в акте дыхания, ригидности не обнаружено. Экскурсия грудной клетки 4 см. Голосовое дрожание проводится одинаково в симметричных участках грудной клетки.

 Скачать реферат