Остеохондроз, методики лечения

Таким образом, проблема рационального лечения болевого синдрома, а также неврологических проявлений остеохондроза позвоночника с акцентом на неоперативные и общедоступные методы лечения является одной из самых востребованных в травматологии и ортопедии, неврологии, терапии. При составлении программ восстановительного лечения необходимо не только купировать болевой синдром и укреплять мышечны

й корсет, но и провести мероприятия, направления на коррекцию рефлекторной деформации поясничного отдела позвоночника, т.е. при назначении лечения необходимо учитывать не только выраженность болевого синдрома, но и степень проявления рефлекторных синдромов, а также учитывать стадию дегенеративного процесса.

Клинические синдромы при ОХП могут быть классифицированы по различным принципам, однако в большинстве случаев оптимальным принципом является патогенетический, поскольку основные клинические симптомы возникают, когда патологический процесс распространяется на задний отдел фиброзного кольца и заднюю продольную связку. В зависимости от стадии дегенерации МПД, происходит раздражение, компрессия или нарушение проводимости корешков спинного мозга, т.е. развиваются рефлекторные или компрессионные неврологические синдромы [Кузнецов В.Ф., 2004, Попелянский Я.Ю., 2003, 2005, Скоромец А.А., 2009, Хабиров Ф.А., 2002].

В настоящее время в комплексной терапии остеохондроза позвоночника, наряду с медикаментозной, мануальной, рефлексотерапией, физиотерапевтичес-кими средствами широко используются методы тракционного воздействия на ПКОП.

Тракционная терапия является одним из наидревнейших методов терапии заболеваний позвоночника, упоминания об этом можно найти еще в работах Гиппократа. С развитием медицинских знаний и технологий усовершенствовались ме­тоды и устройства для осуществления тракционных воздействий на позво­ночник. Однако и до настоящего времени тракционный метод лечения во многом остается эмпирическим. Проблема отсутствия единого методологического подхода к подбору тракционного усилия связана с тем, что при расчете усилия не учитывается вся совокупность факторов, влияющих на правильность подбора силовой нагрузки, зависящей от массы больного, общей массы тела, роста, возраста, тяжести течения заболевания, жесткости фиксации растягиваемого ПКОП, удобства пациента при выполнении процедуры, клинической стадии остеохондроза, а также напряжения мышц, эластичность кожи, величины внутрибрюшного давления. Особого внимания заслуживает сила трения между поверхностью тракционного устройства и телом пациента, которая выделёна как основной фактор, противодействующий тракционному усилию. Правильно оценить все эти факторы субъективно не всегда представляется возможным, а применение других методов оценки затруднено или исключено из-за отсутствия технических решений тракционных устройств, позволяющих выполнять процедуру и проводить необходимые измерения. Исследования по этому вопросу продолжаются.

В нашей работе в основной группе пациентов с ОХ ПКОП мы использовали тракционный комплекс, работающий по принципу гравитационного вытяжения, однако система позволяет рассчитывать прилагаемое усилие с точностью до 0,1 кг и учитывает вес конкретного пациента, а система тяги позволяет пренебречь силой трения, т.к. движения пациента относительно поверхности не происходит – смещается сама рабочая поверхность вместе с комфортно лежащим на ней пациентом. Однако, в своей работе комплекс также развивает значительное экстензионное усилие, направленное на увеличение лордозирования поясничного отдела позвоночника.

Экстензия поясничного отдела позвоночника имеет как своих сторонников, так и противников.

Основным аргументом сторонников «кифозирования» и одновременно противников «лордозирования» поясничного отдела позвоночника является тезис о том, что сгибание (флексия) увеличивает резервные пространства позвоночного канала, уменьшает степень натяжения твердой мозговой оболочки, расширяет межпозвонковые отверстия, создавая условия для уменьшения компрессии ущемлённого грыжей корешка, а также то, что при разгибании (экстензии) позвоночника велика вероятность секвестрации грыжи диска. Данный тезис широко распространен в отечественной литературе, появившись впервые в 60гг., имеет своих сторонников и по настоящее время. Согласно этому утверждению используются программы реабилитации ЛФК, направленные на сглаживание поясничного лордоза, рекомендации неврологов часто сводятся к «прижиманию поясницы к полу» и использование ортезов поясничного отдела.

Однако, по нашему мнению, не все так однозначно. С одной стороны, сгибание позвоночника, действительно, вызывает увеличение расстояния между задними частями тел позвонков и увеличение межпозвонковых отверстий, но, с другой стороны, флексия не только не уменьшает компрессию ущемлённых корешков, а, напротив, увеличивает натяжения мозговых оболочек, увеличивает натяжение корешков и степень их компрессии грыжей диска, а также усиливает натяжение задней продольной связки, в том числе за счёт давления на неё пульпозного ядра, а также вызывает миграцию компанентов ядра диска преимущественно в дорзальном направлении, провоцируя тем самым новые очаги грыжеобразования или ухудшая течение уже имеющихся грыж (Inufusa A. et al., 1996., Schnebel BE, Watkins RG, Dillin W). В исследовании «Роль сгибания и разгибания поясничного отдела позвоночника в изменении компрессии грыжей диска нервных корешков», проведенном на трупах, с помощью акселерометра, подведенового непосредственно к корешкам L5 на уровне L4–L5, установили, что при моделировании сгибания в поясничном отделе позвоночника степень натяжения корешков и твердой мозговой оболочки увеличивается, особенно в условиях уже имеющейся компрессии корешка грыжей диска L4–L5, а при разгибании – происходит уменьшение степени натяжения корешков. При исследовании функциональных МРТ бессимптомных пациентов в положении сгибания и разгибания J. Nazari et al.наблюдали смещение пульпозного ядра в дорзальном направлении при наклоне вперед или просьбе сгладить поясничный лордоз напряжением мышц брюшного пресса.

Все представленные сведения позволяют нам считать тракционную терапию патоморфологически обоснованным методом лечения неврологических проявлений ОХП, который приводит к уменьшению давления межпозвонкового диска на переднее внутреннее венозное сплетение и заднюю продольную связку, что, в свою очередь, ведёт к уменьшению венозного и ликворного застоя и снижению отёка корешков и межпозвонковых связок, а также уменьшению раздражения интерорецепторов вен и окончаний синувертебральных нервов, снижению при проведении тракции внутридискового давления, что порождает своеобразный эффект «всасывания» – втягивание студенистого ядра внутрь диска. Также мы считаем, что экстензия позвоночника, совмещенная с его тракцией, позволяет увеличить высоту диска преимущественно за счет вентральной части, увеличить расстояние между передними частями позвонков, уменьшить степень натяжения корешков и натяжение задней продольной связки, одновременно снижая вероятность секвестрации грыжи при экстензии, и, тем самым, приводит к уменьшению болевого синдрома у больных ОХП, как осложненного грыжеобразованием, так и без грыжеобразования.