Дерматомиозит. Подагра

Острый приступ подагры обычно начинается сильной, сверлящей, раздирающей болью в одном из суставов, чаще и пальца стопы, сопровождающейся увеличением сустава, отечностью и покраснением кожи вокруг него. Часто при этом отмечаются озноб и повышение температуры тела, иногда до 39—40°. Затем боль распространяется на всю стопу, в том числе и на пятку.

Приступ в большинстве случаев длится в средн

ем 5—6 дней и заканчивается постепенным стиханием боли, уменьшением объема сустава. Гиперемия и отечность кожи исчезают, сменяясь ее шелушением и умеренным зудом. Однако и после приступа боль в суставе, правда, не столь значительная, продолжается в течение нескольких недель. Длительно остаются (иногда навсегда) хруст при движении и тофусы.

В некоторых случаях продолжительность острого приступа увеличивается. В воспалительный процесс вовлекаются и другие суставы. Во время приступа увеличивается СОЭ, в ряде случаев отмечается умеренный нейтрофильный лейкоцитоз, иногда с эозинофилией, что свидетельствует об аллергическом компоненте в патогенезе приступа.

Хроническая подагра может развиваться в результате нескольких повторных острых приступов, но часто возникает исподволь, незаметно для больного.

Появляются боль, периодическое припухание и покраснение кожи в области одного или двух суставов (чаще это плюснефаланговые суставы первых пальцев). Постепенно в околосуставной ткани, реже— в раковине уха образуются тофусы, иногда развивается крапивница, экзема. Со временем суставы деформируются. На фоне постоянной нерезкой боли в суставах под влиянием погрешностей в еде (прием в пищу молодых сортов мяса, мозгов, почек, печени, икры и др.), при охлаждении, непривычной физической нагрузке появляются периодические обострения (острые приступы).

При значительных отложениях уратов, в том числе в эпифизах костей, рентгенологически отмечаются четкие, округлой формы просветления — "подагрические кисты", поражение костей и тофусы.

Внесуставные поражения при подагре встречаются относительно редко. К ним в первую очередь относятся изменения со стороны почек ("подагрическая почка"), приводящие к развитию в части случаев недостаточности почек. Начальными проявлениями "подагрической почки" являются протеинурия, обычно не достигающая выраженной степени, единичные эритроциты и цилиндры в осадке. В дальнейшем может прогрессировать снижение концентрационной функции почек, возникать азотемия (нарастание содержания в крови остаточного азота и азота мочевины). Возможен исход в сморщенную почку и уремию.

При подагре в 15—20 % случаев образуются мочевые конкременты (почечнокаменная болезнь), состоящие из мочевой кислоты.

Нередко отмечается поражение органов кровообращения, прогрессирующий атеросклероз, часто сопровождающийся коронарной недостаточностью (вплоть до острого инфаркта миокарда), развитие флебита. Довольно часто подагре сопутствуют хронический гастрит, течение которого обостряется в связи с ухудшением основного процесса, а также хронические изменения печени, развитие которых, по-видимому, в значительной мере связано с систематическим употреблением алкоголя. Нередко наблюдаются изменения слизистой оболочки, в частности полости рта, а также пародонтоз. Отмечаются ирит и иридоциклит подагрического происхождения.

При хронической подагре наблюдаются заболевания нервной системы в виде упорной невралгии, мигрени, неврастении.

Диагноз и дифференциальный диагноз острого приступа подагры не вызывает затруднений, за исключением тех случаев, когда поражено несколько суставов и приступ, сопровождающийся лихорадкой, увеличением СОЭ и лейкоцитозом, затягивается больше обычного (свыше недели). При этом большое значение приобретает наличие тофусов, соответствующих рентгенологических изменений суставов, а главное — гиперурикемия (400 мкмоль/л).

Прогноз в отношении жизни благоприятный. Однако полное выздоровление не наступает. В отдельных случаях тяжелые поражения суставов с ограничением их функции могут явиться причиной инвалидности. Прогноз при подагре ухудшается в связи с сопутствующим прогрессирующим атеросклерозом, гипертонической болезнью и связанной с ними недостаточностью почек.

Лечение. Прежде всего необходим надлежащий диетический режим в пределах диеты № 1, 5 либо 10 с резким ограничением пищевых веществ, содержащих пуриновые основания, при достаточном количестве жидкости, прием которой повышает диурез, что способствует выведению мочевой кислоты. Помимо мясных продуктов, богатых пуриновыми веществами, исключаются и такие растительные продукты, как щавель, редис, бобовые, шпинат, также в большом количестве содержащие пурины.

Выраженное специфически динамическое действие белков способствует образованию эндогенной мочевой кислоты, вследствие чего белок в пище должен быть ограничен (0,8— 1 г на 1 кг массы тела). Аналогичной тактики следует придерживаться в отношении жиров и углеводов. В частности, ограничение жира определяется его отрицательным влиянием на выведение уратов из организма. Поэтому рекомендуется включать жиры в пищу больных из расчета 1 —1,1 г, а в далеко зашедших случаях — 0,7—0,8 г на 1 кг массы. При острых приступах больному рекомендуется 1—2 дня воздержаться от приема пищи и одновременно принимать большое количество жидкости. В дальнейшем назначают молочно-растительную диету, фруктовые соки, постепенно переходя к диете № 1, 5 или 10. Так как подагра в большинстве случаев возникает на фоне повышенного питания, целесообразно систематическое ограничение энергетической ценности пищи. Категорически запрещаются алкогольные напитки.

Очень важное значение имеют занятия физкультурой, в том числе лечебной, прогулки.

Из лекарственных средств при хронической подагре рекомендуются препараты, способствующие выведению почками мочевой кислоты, вследствие чего уровень последней в крови постепенно снижается. При назначении их необходимо убедиться в отсутствии выраженных изменений со стороны почек.

Назначают этамид по 0,7 г 3—4 раза в сутки на протяжении 12— 14 дней повторными курсами с двухнедельным перерывом; антуран—по 0,1 г 3—4 раза в сутки в течение одного месяца, а затем по 0,1 г 2 раза в сутки длительное время; уродан — по 1 чайной ложке 3—4 раза в сутки на протяжении 30—40 дней. Менее эффективны бутадион (0,5—0,7 г в сутки), производные салициловой кислоты (5—6 г в сутки).

При приеме урикозурических средств одновременно рекомендуется назначать обильное питье в сочетании с ощелачивающими средствами (магурлит, натрия гидрокарбонат и др.).

Препаратом выбора при метаболической гиперурикемии является аллопуринол. Его назначают по 1 таблетке (0,1 г) 3—4 раза в день в течение 2—3 недель (в тяжелых случаях дозу можно увеличить до 0,6— 0,8 г в сутки), после чего переходят на поддерживающие дозы (0,1—0,2 г в сутки).

Для купирования острого приступа подагры помимо соблюдения постельного режима, растительно-молочной диеты с обильным приемом жидкости необходим прием нестероидных противовоспалительных средств (индометацина по 150—200 мг в день, бутадиона по 0,45—0,6 г в день, реопирина).

 Скачать реферат