Эрозивный дуоденит. Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу на фоне деформации желчного пузыря

Паспортная часть

Дата и время поступления: 22.02.06г. 10часов 25мин.

Дата и время выписки:

Гастроэнтерологическое отделение, палата № 5

Проведено 17 койко-дней.

В отделение пришла самостоятельно.

Группа крови: II Резус- принадлежность Rh +

Побочного действия лекарств (непереносимости) нет.

Фамилия, имя, отчество:

Пол жен, возраст 15 лет, дата рождени

я 18.02.91

Постоянное место жительства: г. Барнаул

Место учебы:

Больная направлена поликлиникой №5, в стационар доставлена для планового обследования и лечения.

Диагноз направившего учреждения: Эрозия луковицы двенадцатиперстной кишки. Слабовыраженный смешанный (поверхностный и «зернистый») гастрит.

Диагноз при поступлении: Эрозивный дуоденит. Хронический (поверхностный и «зернистый») гастрит. Обострение.

Диагноз клинический: Эрозивный дуоденит, хроническое течение. Хронический смешанный (поверхностный и «зернистый») гастрит, обострение.

Диагноз заключительный клинический:

а) основной: Эрозивный дуоденит. Смешанный (поверхностный и «зернистый») гастрит, обострение. Дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу на фоне деформации желчного пузыря.

б) осложнение основного:

в) сопутствующий: Анемия легкой степени тяжести.

Госпитализирована в данном году по поводу данного заболевания впервые, ранее лежала в стационаре неоднократно.

Дата курации 03.03.06

Куратор Преподаватель

Жалобы:

При поступлении: на периодически повторяющиеся тупые, ноющие боли в животе (в эпигастрии и правом подреберье), возникающие спустя 1-2 часа после еды и натощак (ночью), отмечает стихание болей после приема пищи; боли усиливаются в осенний период (сентябрь – октябрь) и весной (февраль – март); отрыжку кислым, снижение аппетита, повышенное газообразование.

На момент курации больная жалоб не предъявляет.

Анамнез заболевания:

Считает себя больной в течение нескольких лет, год начала заболевания не помнит. Неоднократно (до 5 раз в год) проходила стационарное лечение в гастроэнтерологическом отделении с диагнозом: хронический смешанный гастрит в стадии обострения, дискинезия желчевыводящих путей по гипотоническому типу, какими препаратами лечилась, не помнит. Последняя госпитализация была в 2003г. Последнее обострение – в 2004г. В последнее время состояние без ухудшения, контрольное обследование проводилось для перевода в подростковую сеть. Впервые выявлены эрозии ДПК, направлена на стационарное лечение.

Заключение:

На основании собранных жалоб и анамнеза заболевания можно сделать вывод о поражении желудочно-кишечного тракта. Поскольку заболевание возникло несколько лет назад и проявляется периодами ремиссии и обострения, то течение заболевания хроническое.

Анамнез жизни:

Ребенок от первой беременности, первых родов, других детей в семье нет. Настоящая беременность протекала с токсикозом I (на 6-8 неделе мать лежала в стационаре с жалобами на тошноту, рвоту, отеки), вторая половина беременности - без патологии. Страдала ВСД по кардиальному типу. Роды срочные (38 нед), нормальные.

Масса тела при рождении 3500 г, длина тела 52см. Закричала сразу, к груди была приложена через 30мин, сосала активно. Пуповинный остаток отпал на 4 день, пупочная ранка заживала быстро, из роддома выписана на 5день, масса при выписке 3264г.

Заключение:

Неблагоприятными факторами в пренатальном периоде являлись токсикоз матери, ВСД.

Нервно-психическое развитие ребенка

Помесячные прибавки

Развитие моторики: держать голову начала в 1,5мес., переворачиваться со спины на бок в 3мес, на живот в 4мес, сидеть стала в 6мес, стоять - в 8 мес., ходить - в 10мес.

Психическое развитие: первая улыбка появилась в 1мес, гулить начала в 3мес, произносить отдельные слоги - в 6мес, слова – в 11мес, узнавать мать - в 4мес, к первому году произносила 10 слов.

Характер поведения дома и в коллективе общительный.

зубы прорезались с 7мес, к 1 году – 8 зубов.

Заключение: Нервно-психическое развитие ребенка на первом году жизни соответствует возрастным нормам.

Питание ребенка

Мать кормила ребенка грудью до 1мес., режим кормления через 3часа №7.

С 1мес. ребенок на смешанном вскармливании (т.к. у матери не хватает молока), получает смесь «Детолакт», «Малыш», «Импресс». I прикорм введен в 4мес – овощное пюре, II прикорм – в 5 мес. – 5% манная каша, с 7мес находится на искусственном вскармливании (получает смесь «Импресс»). Дополнительные факторы питания: яблочный сок получала с1мес – до 10,0, в 8мес – до 100,0; желток, творог, витамин Д2 дополнительно на первом году жизни не получала. В настоящий момент получает 4-х кратное питание.

Заключение: Рано введен первый ДФП (в 1мес), при смешанном вскармливании рекомендуется вводить соки с 3мес. В качестве II прикорма ребенок получал манную кашу (из глютеновых злаков); поскольку у детей до 9мес наблюдается глютеновая недостаточность, для профилактики глютеновой энтеропатии рекомендуется в качестве прикорма использовать безглютеновые каши (рисовую, гречневую, кукурузную). Отсутствуют такие ДФП, как желток (с 5мес), творог (с 6мес).

 Скачать реферат