Факторы обеспечения безопасности полетов

4. Факторный анализ АП и составление формализованного отчёта

Катастрофа самолета ТУ-134А в а/п Сургут.

26 февраля 1988 г. экипаж Минского летного отряда Белорусского УГА на самолете ТУ-134, №65675 выполнял пассажирский рейс Минск–Куйбышев–Тюмень–Сургут. Полет по маршруту Минск–Тюмень проходил без особенностей. На борту самолета находилось 6 членов экипажа, 45 пассажиров. Взлетная масс

а самолета и центровка не выходила за установленные РЛЭ пределы.

Вылет из а/п Тюмень 27.02.88г. в 03:03 (МСК). Катастрофа произошла в 04ч. 08мин. при заходе на посадку в а/п Сургут с МКпос 71° при прогнозируемых ПМУ и отсутствии метеорологических наблюдений за погодой на вспомогательном пункте наблюдения с курсом посадки.

Приземление произошло на удалении 714м. от торца ИВПП и 113м от ее оси на ГВПП. При приземлении из-за большой вертикальной перегрузки (4,6) самолет разрушился и загорелся. В результате катастрофы 3 члена экипажа и 17 пассажиров погибли, 3 члена экипажа и 28 пассажиров получили травмы.

Обстоятельства АП.

Данные об ЭВС и диспетчерах УВД.

КВС – пилот 1-го класса, Сасовское училище ГА, минимум погоды «А» (60Х800), налет 16714 часов. Налёт КАС на самолёте Ту–134 – 5674 часа, из них ночью 2030 часов. АП и предпосылок к ним за время летной деятельности не имел.

Второй пилот–пилот 2-го класса, Ейское училище летчиков. Налет 10958 час. АП и предпосылок не имел.

Руководитель полетов аэродрома, диспетчер 1-го класса, образование высшее, ОЛАГА. Нарушений за время работы не имел.

Диспетчер посадки–диспетчер 1-го класса, УШВЛП, имел нарушение НПП-ГА, за что в 1974г. из свидетельства диспетчера был изъят талон №1.

Инструктаж проведен с незначительными отступлениями от технологии.

Анализ действий ЭВС и диспетчеров УВД.

Взлет в а/п Рощино произведен в 03час. 03мин. Полет в наборе высоты и по маршруту проходил без особенностей, но ЭВС вел посторонние разговоры и курил в полете. Прослушав погоду а/п Сургут и оценив условия захода и посадки, экипаж запросил у диспетчера ДПП возможность обеспечения захода на посадку с МК-71°, обратно посадочному, на что получил разрешение от РП через диспетчера ДПП. РПА, разрешив заход с МКпос.71° (по кратчайшему пути), в нарушение НПП-ГА не организовал метеорологические наблюдения и включение РТС с МКпос.71°, не информировал дежурных специалистов наземных служб, обеспечивающих полеты, а следовательно, и докладов о готовности аэродрома и его оборудования к приему самолета с МКпос.71°.В результате этого радио-навигационное и метеорологическое обеспечение захода на посадку не в полной мере отвечали требованиям руководящих документов.

В процессе снижения КВС определил основную систему захода на посадку по КГС, режим директорный и резервную–по РСП, но не проинформировал экипаж о м/м для данных систем, чем нарушил требования Инструкции по взаимодействию. Штурман в процессе выполнения карты контрольной проверки дал информацию экипажу о работе ДПРМ и БПРМ с МКпос. 71° не прослушав их позывных. В процессе снижения штурман убедился, что РМС, ДПРМ и БПРМ не включены, запросил диспетчера ДПП об их включении, на что получил ответ о заходе на посадку по локатору. Штурман дал согласие.

На эшелоне перехода ЭВС установил давление аэродрома, но установленное давление в нарушении требования НПП-ГА и Правил фразеологии диспетчеру УВД не передал. Полет до ДПРМ проходил без грубых отклонений. На высоте визуальной оценки 130м. штурман не доложил экипажу «Оценка». Командир ВС до ВПР не принял решения и не дал команду о посадке иле уходе на второй круг, продолжая безрассудно снижаться, чем нарушил требования по взаимодействию. Второй пилот, не получив сообщения КВС о посадке или уходе на второй круг, не выполнил свои обязанности по осуществлению действий для ухода на второй круг.

Не имея постоянного надежного визуального контакта с наземными ориентирами, КВС продолжал снижение и, не выдерживая заданные диспетчером параметры полета, ночью, с выключенными фарами, создал непосадочное положение самолета. При пролете торца ИВПП со скоростью 286 км/час, самолет на высоте 38м с боковым уклонением 50м, что соответствовало непосадочному положению ВС.

Снижение самолета в сторону ГВПП проходила над заснеженной земной поверхностью. Определение расстояния до земли было затрудненно, о чем свидетельствует образования крена и несоразмерные движения штурвалом командира ВС в непосредственной близости от земли. За одну секунду до удара КВС взял штурвал на себя и уменьшил крен. Решение об уходе на второй круг КВС реализовывалось в условиях дефицита времени на малой высоте, было запоздалым и не могло обеспечить безопасный исход полета.

Самолет грубо приземлился на ГВПП с перегрузкой 4,6 единиц, разрушился и загорелся.

Доминирующие факторы, оказавшие влияние на данное авиационное происшествие.

Анализируя данное АП, вскрылись факторы, оказавшие влияние на данное событие. Недостатки в организации летной работы явились результатом низкой профессиональной подготовки части летного состава и низкой организующей роли руководящего состава летного отряда и управления. Только за последние пять лет в Минском ЛО имели место 6 АП и все они произошли по вине личного состава. Не проводилась разъяснительная работа среди летного состава по исправлению ошибок, при заходе на посадку методом ухода на второй круг, как единственно правильного решения, о чем свидетельствовало неоднозначное понимание летным составом требований приказа начальника Белорусского УГА от 31.12.87г. о предпосылке к АП, связанной с уходом на второй круг ЭВС одного из КВС и его наказания. Просматривалась тенденция отвести на второй план вопросы безопасности полетов по сравнению с вопросами экономики. Так, например, имело место неоправданное укрупнение летных подразделений (в АЭ до 30 экипажей) при одновременном сокращении численности командно-летного состава.

В ходе расследования АП были вскрыты недостатки в метеорологическом обеспечении полетов:

· нарушения требования НПП ГА-85, НМО ГА-82 и «Порядка метеонаблюдений…» в части организации наблюдений на ВПП МКпос. 71°, где так же не был проведен контрольный замер фактической погоды после АП;

· рабочее место СДП не было оборудовано ветроизмерительным прибором (НМО ГА-82);

· в информации, передаваемой по УКВ-радиоканалу, открытым текстом допускались отклонения при начитке прогноза на посадку от действующего основного (9-ти часового) прогноза погоды;

· ОПН, ВПН не соответствовали нормам технологического проектирования, обзор для наблюдения был затруднен.

В отчете группы УВД отмечалось, что в процессе захода на посадку самолета по системе РСП диспетчер ПДП осуществлял УВД в соответствии с требованиями нормативных документов.

Согласно данных р/обмена и МСРП-12-96, отклонения самолёта по курсу и глиссаде не превышали предельно-допустимых отклонений на участке от точки входа в глиссаду до БПРМ.

Диспетчер ПДП обнаружив по локатору смещение самолёта влево, дал экипажу указание: «675, по прямой 200». Это указание было вызвано обеспокоенностью за благополучный исход полета, ввиду не естественного перемещения радиолокационной отметки от самолета в зоне, контролируемой радиолокатором, но не используемой для определения точного место нахождения ВС. Диспетчер ВСДП не имел возможности не только определить величину уклонения самолета при пролете им торца ВПП, но и сам факт бокового уклонения, т.к. контуры самолета в темноте не просматривались, а огни самолета не на что было спроецировать.

 Скачать реферат