Патофизиология системы эритроцитов и лейкоцитов

Хроническая кровопотеря – основная причина возникновения железодефицитной анемии. Обнаружение источника скрытой хронической кровопотери – первый шаг при диагностике анемии неясной этиологии.

Стадии дефицита железа.

· 1‑я стадия. Скрытый дефицит железа в сочетании с повышенной абсорбцией железа в кишечнике при нормальной картине крови.

· 2‑я стадия

. Латентный дефицит железа, сопровождающийся уменьшением ферритина крови, повышением протопорфирина в эритроцитах и снижением коэффициента насыщения трансферрина железом при увеличении железосвязывающей способности сыворотки крови (латентной и общей).

· 3‑я стадия. Устоявшийся (постоянный) дефицит железа. Гипохромная микроцитарная анемия.

· 4‑я стадия. Выраженный дефицит железа. Снижение эритропоэза. Анемия носит гипорегенераторный характер. Клинические проявления зависят от степени гипоксии, а также отражают снижение активности окислительных ферментов дыхательной цепи в клетках кожи и слизистых.

Клинические признаки железодефицитной анемии и их патогенез.

Костный мозг и периферическая кровь. В костном мозге обычно обнаруживаются слабое или умеренное увеличение эритропоэза, которое проявляется увеличением числа нормобластов. Специфическим признаком является исчезновение железа из макрофагов и уменьшение индекса сидеробластов костного мозга. В мазке периферической крови появляются эритроциты малого размера – микроциты и много гипохромных эритроцитов. Во многих клетках гемоглобин располагается в виде кольца на периферии клетки (анулоциты), отмечается и пойкилоцитоз.

Для железодефицитных состояний характерно не только развитие гипо-хромной анемии, но и характерные изменения со стороны ряда органов и тканей. Развитие глоссита с атрофией сосочков связано с уменьшением количества цитохромоксидазы в слизистой ротовой полости. Хрупкость ногтей и их ложкообразная форма связаны с понижением содержания в них цистеина и

цинка. Характерны появление трещин в углах губ, отеки, депигментация, извращение вкуса.

Диагностика железодефицитной анемии основывается на следующих лабораторных данных:

• Снижение гемоглобина (в сочетании с умеренным снижением эритроцитов), гематокрита;

• Выявление гипохромии, микроцитоза и умеренного пойкилоцитоза;

• Определение скорости всасывания железа в кишечнике и показателей, ха рактеризующих сывороточное железо (содержание железа в сыворотке и сывороточный ферритин снижены, ОЖСС повышена, коэффициент насы щения трансферрина понижен до 15 % и ниже, увеличено число трансфер- риновых рецепторов в различных клетках).

Гемолитические анемии

Гемолитические анемии – связаны с уменьшением средней продолжительности жизни и / или повышенным разрушением эритроцитов. Для гемолитических анемий характерны гиперконцентрации продуктов метаболизма гемоглобина (неконъюгтрованный билирубин крови, уробилиноген и стеркобилиноген кала и мочи), гемолитическая желтуха, гемоглобинурия (при остром гемолизе), осложнения в виде гемосидероза (при хроническом гемолизе), значительным усилением эритропоэза в костном мозге (ретикулоцитоз).

Среди гемолитических анемий различают наследственные и приобретенные формы.

Наследственные гемолитические анемии связаны с генетическими аномалиями самих эритроцитов.Для них наиболее характерен внесосудистый гемолиз – гибель эритроцитов в «привычных» для гибели органах: селезенке, печени и костном мозге, где они захватываются и перерабатываются макрофагами. В соответствии с характером эритроцитарного дефекта их принято делить на три группы:

· Эритроцитопатии (мембранопатии) вследствие мембранного дефекта эритроцитов. Это наследственные микросфероцитоз и эллиптоцитоз.

· Энзимопатии в результате метаболического дефекта, например, недостаточность Г‑6‑фосфатдегидрогеназы и / или пируваткиназы.

· Гемоглобинопатии (гемоглобинозы) в результате синтеза аномального гемоглобина. Это талассемии, серповидноклеточные анемии.

Эритроцитопатии (мембранопатии). Одна из наиболее часто встречающихся наследственных гемолитических анемий – семейный наследственный микросфероцитоз (болезнь Минковского-Шоффара). Она составляет 11,5% случаев наследственного гемолиза эритроцитов. Частота встречаемости – 200–300 случаев на 1 млн. населения. Наследуется по аутосомно-доминантному типу, протекает относительно доброкачественно. Часто больные «более желтушны, чем больны».

Патогенез. Наследуется дефицит белка спектрина, который входит в состав белково-липидных комплексов мембраны эритроцитов (схема 1). Мембрана теряет эластические свойства, эритроциты уменьшаются в диаметре. Одновременно имеет место недостаточность К-Na‑АТФазы, что приводит к накоплению воды в эритроцитах. Эритроциты приобретают форму микросфероцитов. Отсюда название заболевания.

Повышение концентрации Na+ и воды в клетке резко облегчает развитие гемолиза. Пройдя вместе с кровью несколько раз через селезенку, эритроциты гибнут. Продолжительность жизни эритроцитов при наследственном микросфероцитозе может быть снижена до 6–8 суток. У перелитых здоровому реципиенту эритроцитов продолжительность жизни не увеличивается; это свидетельствует о внутреннем дефекте эритроцитов больного. Степень анемизации организма зависит от тяжести заболевания.

Гематологические и лабораторные показатели. Степень анемизации организма зависит от тяжести заболевания, но, как правило, она умеренная. У 20–30 % больных отмечается асимптоматическое течение болезни. Цветовой показатель незначительно снижен (0,8–0,85), в мазке крови обнаруживаются шаровидные эритроциты. Как и большинство хронических гемолитических анемий, эта анемия носит гиперегенераторный характер. Особенно высокий ретикулоцитоз наблюдается во время гемолитических кризов (до 50–80 %). Изменения в миелограмме во время криза характеризуются уменьшением лейко-эритробластического соотношения: 2:1, вместо нормального – 4:1.

При наследственном сфероцитозе, как и при других гемолитических анемиях, в периферической крови, как правило, отмечается нейтрофильный лейкоцитоз с регенераторным сдвигом влево.

Важным признаком, указывающим на гемолиз, является увеличение общего билирубина в крови за счет его неконъюгированной фракции. Хронический гемолиз, а также переливание крови во время гемолиза, временно восполняющего убыль эритроцитов, могут осложниться гемосидерозом.

Достаточно специфичным, для наследственного сфероцитоза, помимо шаровидной форы эритроцитов, является уменьшение их осмотической резистентности.

В норме минимальная осмотическая резистентность эритроцитов – 0,44–0,48 % раствора хлористого натрия (при этой концентрации хлористого натрия гемолизируются наименее устойчивые к гипотоническим растворам эритроциты). При наследственном сфероцитозе этот гемолиз возможен при более высокой концентрации хлористого натрия (0,6–0,7 % NaCl).

Помимо уменьшения площади эритроцитарной поверхности отмечается и ее утолщение и отложение Са2+ (изнутри) из-за снижения деятельности кальциевого насоса. Это также увеличивает жесткость и уменьшает деформабильность эритроцитарной мембраны. Продвижение эритроцита по сосудам с диаметром 3–4 мкм (синусы селезенки) весьма затруднительно и становится для них часто ущербным, а после нескольких пассажей – смертельным.

 Скачать реферат