Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

3-я группа – с декомпенсированными нарушениями. Отмечаются выраженное ухудшение всех функций печени, в т.ч. и мочевинообразовательной. Асцит не устраняется терапевтическими мероприятиями. Возникают желудочно-кишечные кровотечения, нарушения психики, острая почечная недостаточность, расстройства водно-электролитного обмена. Характерны для декомпенсированного цирроза печени, тяжёлого гепатита, ос

трой дистрофии печени;

4-я группа – с печёночной комой.

Плановые оперативные вмешательства возможны только у больных 1 – 2 групп. У больных 3-й группы оперативные вмешательства выполняются только по жизненным показаниям. Больные 4-й группы оперативным вмешательствам не подлежат.

У больных 2 и 3-й групп для предоперационной подготовки применяют симптоматическую терапию и коррекцию основных нарушенных функций. Применяют детоксикационную терапию, коррекцию нарушений белково-синтетической, биллирубинобразовательной, пигментной, мочевинообразовательной, протромбинобразовательной и других функций печени.

Оценка степени операционно-наркозного риска

Результаты предоперационного обследования определяют тактику анестезиолога до операции, во время и после неё. При составлении плана анестезиологического пособия необходимо иметь объективное представление о степени риска анестезии и оперативного вмешательства. Существует множество классификаций степени риска общей анестезии и операции. Степень риска обуславливается множеством факторов: физическим состоянием больного, возрастом, характером основного и сопутствующих заболеваний, видом хирургического вмешательства (его травматичностью, обширностью, длительностью), опытом и квалификацией бригады, проводящей наркоз и операцию, наличием условий, необходимых для проведения операции и анестезии.

В большинстве стран мира пользуются классификацией степени риска общей анестезии, утверждённой Американской ассоциацией анестезиологов (ASA), в основе которой лежит градация физического состояния больных.

Для плановой анестезии:

1 – практически здоровые пациенты;

2 – легкие заболевания без нарушения функций;

3 – тяжелые заболевания е нарушением функций;

4 – тяжелые заболевания, которые в сочетании с операцией или без нее угрожают жизни больною,

5 – можно ожидать смерть больного в течение 24 ч после операции или без нее (moribund).

С учетом экстренных операций эта классификация расширяется, включая еще две градации:

6 – больные 1–2-й категорий физического статуса, оперируемые в экстренном порядке,

7 – больные 3– 5-й категории, оперируемые в экстренном порядке.

Недостатком данной классификации является то, что она учитывает только риск анестезиологического пособия и не учитывает риск оперативного вмешательства.

Эти два фактора – состояние больного и тяжесть операции – учтены в классификации В.А.Гологорского (1982).

Операционный риск в зависимости от физического состояния больного и тяжести оперативного вмешательства

Физическое состояние больного

1. Больные без органических заболеваний или с локализованным заболеванием без системных расстройств.

2. Больные с легкими или умеренными системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и умеренно нарушают нормальную жизнедеятельность и общее физиологическое равновесие.

3. Больные с тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и в значительной степени нарушают нормальную жизнедеятельность.

4. Больные с крайне тяжелыми системными расстройствами, которые связаны или не связаны с хирургическим заболеванием и резко нарушают нормальную жизнедеятельность, становясь опасными для жизни.

5. Больные, предоперационное состояние которых настолько тяжело, что можно ожидать их смерти в течение 24 ч даже без дополнительного воздействия операции.

Тяжесть оперативного вмешательства

А. Малые операции на поверхности тела и полостных органах:

а) удаление поверхностно расположенных и локализованных доброкачественных и злокачественных опухолей;

б) вскрытие небольших гнойников;

в) ампутация пальцев кистей и стоп;

г) неосложненные аппендэктомия и грыжесечение;

д) перевязка и удаление геморроидальных узлов.

Б. Операции средней тяжести на поверхности тела и полостных органах;

а) удаление поверхностно расположенных злокачественных опухолей, требующих расширенного вмешательства (например, на молочной железе);

б) вскрытие гнойников, расположенных в полостях (эмпиема плевры, межкишечные и аппендикулярные абсцессы и др.);

в) ампутация сегментов верхних и нижних конечностей;

г) операции на периферических сосудах;

д) осложненные аппендэктомии и грыжесечения, требующие расширенного вмешательства;

е) пробные лапаротомии и торакотомии.

В. Обширные хирургические вмешательства:

а) радикальные операции на органах брюшной полости (кроме перечисленных выше);

б) радикальные операции на органах грудной клетки;

в) расширенные ампутации конечностей (например, чрезподвздошнокрестцовая ампутация нижней конечности);

Г. Операции на сердце и крупных сосудах.

Д. Экстренные оперативные вмешательства.

Таким образом, градация степеней риска анестезии и операции выражается в цифровом (категория физического состояния больного) и буквенном (тяжесть оперативного вмешательства) индексах (например, 1 В, 2 Б и т.д.). В случае выполнения операции по экстренным показаниям к этим двум основным знакам добавляется Д (2 БД).

Современные подходы к профилактике тромбоэмболических осложнений при операциях на органах верхнего этажа брюшной полости

Более 25% случаев тромбоза глубоких вен (ТГВ) и тромбоэмболии легочной артерии (ТЭЛА) непосредственно связаны с различными хирургическими вмешательствами. Основную роль в возникновении послеоперационных тромбоэмболических осложнений играют характер, травматичность и длительность оперативного вмешательства. Травма тканей, кровопотеря, нарушение микроциркуляции, стресс, длительный наркоз с релаксацией мышц приводят к активации тканевых факторов свёртываемости крови, выбросу больших колическтв тромбопластина, активации внешних и внутренних систем свёртывания, уменьшению содержания активаторов плазминогена и снижению фибринолитической активности крови. Релаксация мышц во время наркоза обуславливает стаз крови. Поэтому, опасность тромбоэмболических осложнений возрастает с каждым часом операции. Немаловажным фактором является и сопутствующая патология.

Планируя оперативное вмешательство, необходимо чётко понимать те риски, которые могут привести к тромбоэмболическому осложнению.

У больных хирургического профиля состояние тромбоопасности формируется под воздействием двух групп факторов риска:

1. Факторов риска, обусловленных самим пациентом;

2. Факторов риска, обусловленных оперативным вмешательством.

Со стороны больного выделяют группы эндогенных (первичных, наследственных) и экзогенных (вторичных, приобретённых) факторов риска тромбоза.

 Скачать реферат