Особенности пред-, интра- и послеоперационного периода при операциях на верхних отделах ЖКТ

5. У общехирургических пациентов с высоким риском кровотечений рекомендуется использование механической профилактики, по крайней мере первоначально до уменьшения риска геморрагии (степень 1А).

6. У отдельных общехирургических пациентов с высоким риском, включая пациентов после обширной операции по поводу рака, рекомендуется постстационарная профилактика НМГ (месяц и более) (степень 2А). >К преимуществам НМГ относят:

- высокую биодоступность (90-98%) ;

- более продолжительное время полувыведения (2,0-4,0 часа);

- введение 1 раз в сутки;

- отсутствие необходимости в постоянном лабораторном контроле;

- низкую частоту развития остеопороза;

- низкую частоту развития тромбоцитопении (0,1% против 2-3% на фоне НФГ);

- незначительное выделение с грудным молоком;

- крайне низкое проникновение через плаценту.

Отдельным вопросом стоит назначение профилактики тромбоэмболических осложнений больным которым предстоят обширные операции на верхнем отделе ЖКТ и имеющих синдром желтухи. Эти больные, с одной стороны имеют умеренный или высокий риск возникновения ТГВ с одной стороны, с другой стороны, они имеют высокий риск кровотечений. Всем таким больным необходимо проводить тромбопрофилактику физическими методами и неспецифическими фармакологическими методами, а вопрос о назначении антикоагулянтов в послеоперационном периоде решать индивидуально, учитывая показатели коагулограммы.

Антимикробная профилактика при операциях на верхних отделах ЖКТ

Несмотря на постоянное совершенствование методик оперативных вмешательств, частота инфекционных осложнений в хирургии остаётся высокой и составляет от 3 до 15%. Инфекционные осложнения увеличивают послеоперационную летальность и стоимость лечения.

Основная роль антибиотикопрофилактики заключается в предупреждении инфекций, возникающих вследствие операции или других инвазивных вмешательств либо имеющих прямую связь с ними, а также уменьшение продолжительности и стоимости пребывания больного в стационаре. Её суть состоит в достижении эффективных концентраций антибиотика в области воспалительного процесса и в операционной зоне во время её микробного загрязнения и поддержании бактерицидного уровня препарата в течении всей операции и первых 3-4 часов после оперативного вмешательства, поскольку этот отрезок времени является решающим для размножения и адгезии на клетках хозяина попавших в рану микробов, что служит пусковым механизмом для начала инфекционно-воспалительного процесса в ране. Антибиотикопрофилактика, начатая по истечении этого периода, является запоздалой, а её продолжение после окончания операции в большинстве случаев – излишней, поскольку профилактическая роль антибиотика в основном заключается в уменьшении пороговой концентрации бактерий в ране и препятствии адгезии возбудителя.

Основные принципы антибиотикопрофилактики:

1. Выбор препарата, обладающего адекватным спектром действия.

2. Обеспечение адекватной концентрации препарата в тканях непосредственно до и во время операции.

3. Минимальная длительность антибиотикопрофилактики.

4. Максимальная безопасность препарата (низкая вероятность поблочных эффектов и минимальное действие на селекцию резистентных микроорганизмов).

Согласно рекомендаций Американской ассоциации хирургов все хирургические операции разделяются на 4 группы:

I. «Чистые» операции (класс 1 – риск раневых осложнений менее 5%). Это плановые операции, не касающиеся ЖКТ, ротоглотки, дыхательных путей и мочевыводящих путей.

II. « Условно чистые» операции (класс 2 – риск раневых осложнений 10-12%). – чистые операции с риском инфекционных осложнений, к которым относятся плановые операции без признаков сопутствующей инфекции, при которых был затронут респираторный, желудочно-кишечный или мочеполовой тракт и в ходе которых не произошло необычной контаминации.

III. «Загрязнённые» (контаминированные) операции (класс 3 – риск раневых гнойных осложнений от 12 до 20%). – оперативные вмешательства, которые проводятся в условиях инфицированного операционного поля. Сюда относят операции на желчных путях при наличии их инфекции, операции на желудочно-кишечном тракте при наличии высокой степени его контаминации.

IV. «Грязные» операции (класс 4 – риск раневых осложнений более 20 – 40%) – оперативные вмешательства на явно инфицированных органах и тканях при наличии сопутствующей или предшествующей инфекции. Сюда относят операции при перфорациях желудка или кишечника, проникающие ранения более 4 часов после травмы, операции при гнойном воспалении органов.

Как видно из этой классификации, ни одна из операций на ЖКТ не относится к разряду «чистых» операций.

Хотя степень операционной контаминации важна для определения риска развития раневой инфекции, также важны факторы, связанные с организмом хозяина и местные раневые факторы.

Факторы, связанные с организмом хозяина, которые приводят к повышению риска развития раневой инфекции – это возраст (дети и пожилые пациенты), присутствие инфекции в периоперационный период, сахарный диабет, кахексия, онкологический процесс, печёночная недостаточность, недостаточность кровообращения.

Локальные факторы – это плохое кровоснабжение раны, нарушение стерильности, нарушение гемодинамики и газообмена во время операции и др.

Возбудители, инфицирующие раны, могут быть приобретены от больного, из окружающей больничной среды и от персонала. Источниками заражения могут быть желудочно-кишечный тракт, дыхательные, мочеполовые пути, кожа, передний отдел носовой полости.

Антибиотикопрофилактика показана там, где высок риск развития послеоперационной инфекции или её последствия могут представлять угрозу здоровью и жизни больного, а также если есть уверенность, что в процессе операции встретятся с инфекцией (например при перфорации ЖКТ).

Антибактериальный препарат, выбираемый для проведения антибиотикопрофилактики перед оперативным вмешательством, должен отвечать следующим требованиям:

· иметь период полувыведения, достаточный для поддержания в тканях и крови бактерицидной концентрации активного вещества на протяжении всей операции;

· быть эффективным по отношению к вероятным возбудителям раневой инфекции;

· не влиять на фармакокинетику анестезиологических препаратов (особенно миорелаксантов);

· не ускорять развитие резистентных патогенов;

· хорошо проникать в ткани в зоне оперативного вмешательства;

· иметь минимальное токсическое и аллергическое действие;

· хорошо переноситься пациентом;

· существенно не влиять на нормальную микрофлору человека;

· быть сбалансированным, с точки зрения эффективности и стоимости.

До начала 90-х годов такими препаратами были цефалоспорины первого поколения (цефазолин), однако в последние годы всё чаще встречается микрофлора, устойчивая к этим препаратам и их применение во многих случаях является неэффективным. Препараты цефалоспоринового ряда второго поколения (зинацеф, цефокситин) большинством исследователей определяются как препараты выбора при антибиотикопрофилактике в хирургии. По мнению Culver D.H.,Horan T.C. (1998) , их преимущества перед другими группами препаратов основываются на скорости бактерицидного действия, высокой активности относительно большинства возбудителей раневых инфекций, стабильности по отношению к β-лактамазам, простоте дозировки и использования, высокой противомикробной активности при гнойных процессах, минимальной токсичности, низкой частоты побочных действий и умеренной стоимости. Комбинация цефалоспоринов второго поколения с метронидазолом или клиндамицином является оптимальной при антибиотикопрофилактике в случаях риска развития послеоперационной анаэробной инфекции.

 Скачать реферат